问诊要点
问诊内容：⼀、⼀般项⽬
姓名、性别、年龄、籍贯、出⽣地、民族、婚姻、通信地址、⼯作单位、职业、⼊院⽇期、记录⽇期、病史陈述者及可靠程度等⼆、主诉
病⼈感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征+持续时间。如“发热、咳嗽、右胸痛⼆天”，“多饮、多⾷、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四⼩时”等。三、现病史
病史中的主体部分，包括疾病的发⽣、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。1.起病情况（缓急）与患病的时间（⽣病多久？）。
2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。3.病因与诱因。
4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。5.伴随症状。
6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。
7.患病以来的⼀般情况（精神状态、⾷欲、体重改变、睡眠及⼤⼩便等情况）。四、既往史
1. 预防接种史、传染病史。记录顺序⼀般按年、⽉的先后排列2. 外伤、⼿术、输⾎史、过敏史（对药物、⾷物及环境因素）。3.。
4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性⼼脏病患者，应询问过去是否有过⾼⾎压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。五、系统回顾
现病史或过去史中已提及的项⽬，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项⽬。
1.呼吸系统咳嗽的性质、发⽣和加剧的时间，咳嗽程度、频率与⽓候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜⾊、粘稠度和⽓味等。咯⾎的性状、颜⾊和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有⽆发冷、发热、盗汗、⾷欲不振等。有⽆与肺结核病⼈密切的接触史。并了解职业性质，⼯作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。
2.循环系统⼼悸发⽣的时间与诱因，⼼前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有⽆放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解⽅法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体⼒活动和体位的关系。有⽆咳嗽、咯⾎、咯痰等；⽔肿出现的部位和时间；有⽆腹⽔、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有⽆⾼⾎压、动脉硬化、⼼脏病等。3.消化系统有⽆⼝腔疾病、⾷欲改变、嗳⽓、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与⾷物种类、性质的关系及有⽆精神因素的影响。呕吐发⽣的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜⾊及⽓味。呕⾎的量及颜⾊。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有⽆规律性，是否向其他部位放射，与饮⾷、⽓候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻
或加重。排便次数，粪便颜⾊、性状、量和⽓味。排便时有⽆腹痛和⾥急后重，是否伴有发热与⽪肤粘膜黄染。体⼒、体重的改变，饮⾷卫⽣及习惯，有⽆饮酒嗜好及摄⼊量等。
4.泌尿系统有⽆排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜⾊（洗⾁⽔样或酱油⾊等）、清浊度，有⽆尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有⽆放射痛。既往有⽆咽炎、⾼⾎压、⽔肿、出⾎等病史。有⽆铅、汞化学毒物中
毒史。外⽣殖器有⽆溃疡、⽪疹、性欲有⽆障碍。
5.造⾎系统有⽆乏⼒、头晕、眼花、⽿鸣、烦躁、记忆⼒减退、⼼悸、⾆痛、吞咽困难、恶⼼、⾷欲异常（异嗜症）。⽪肤粘膜有⽆苍⽩、黄染、出⾎点、瘀斑、⾎肿及淋巴结、肝、脾肿⼤，⾻骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有⽆药物、毒物、放射性物质的接触史。
6.代谢及内分泌系统有⽆畏寒、怕热、多汗、乏⼒、头痛、视⼒障碍、⼼悸、⾷欲异常，烦渴、多尿、⽔肿等；有⽆肌⾁震颤及痉挛；性格、智⼒、体格、性器官的发育，⾻骼、甲状腺、体重、⽪肤、⽑发的改变。有⽆外伤、⼿术、产后出⾎。7.神经系统头痛的部位、性质、时间，失眠、嗜睡、记忆⼒减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视⼒障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，医学教育|⽹搜集整理还应了解情绪状态、思维过程、智能、能⼒、⾃知⼒等。
8.运动系统有⽆肢体肌⾁⿇⽊、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。⾻骼发育情况，有⽆畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、⾻折、关节脱位、先天性缺陷等。六、个⼈史
1.出⽣地、居留地和居留时间（尤其是疫源地和地⽅病流⾏区）、受教育程度。2.职业及⼯作条件包括⼯种、劳动环境、对⼯业毒物的接触情况及时间。3.习惯与嗜好起居与卫⽣习惯、饮⾷的规律与质量，烟酒嗜好与摄⼊量等。4.冶游史有⽆不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。七、婚姻史
记述未婚或已婚，结婚年龄，对⽅健康状况、性⽣活情况、夫妻关系等。⼋、⽉经史
⼥性病⼈⽉经的情况。主要记述初潮年龄，⽉经周期，经期天数，经⾎的量和⾊，经期症状，有⽆痛经、⽩带，末次⽉经⽇期、闭经⽇期，绝经年龄等。九、⽣育史
病⼈的⽣育状况。包括妊娠与⽣育次数和年龄，⼈⼯流产或⾃然流产的次数，有⽆早产、死产、⼿术产、产褥热及计划⽣育状况等。男性病⼈应记述有⽆⽣殖系统疾病。⼗、家族史
1.双亲、配偶、兄弟、姐妹、⼦⼥的年龄及健康情况（⼉科包括祖⽗母、外祖⽗母）。2.结核、肝炎、性病等传染性疾病。家族中有⽆与患者同样的疾病。
3.有⽆与遗传有关的疾病（糖尿病、⾎友病等）。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
