内科临床典型病例分析
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
内科学典型病例分析
病例一、 病例二、 病例三、 病例四、 病例五、 病例六、 病例七、 病例八、 病例九、 病例十、 病例十一、 病例十二、 病例十三、 病例十四、 病例十五、 病例十六、 病例十七、 病例十八、 病例十九、 病例二十、
病例二十一、病例二十二、病例二十三、病例二十四、病例二十五、病例二十六、病例二十七、病例二十八、病例二十九、病例三十、
病例三十一、急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死
阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞
慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘
肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎
甲状腺功能亢进症 糖尿病
糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病
特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血
新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎
肾病综合征
病例三十二、 慢性肾盂肾炎 病例三十三、 慢性肾衰竭 病例三十四、 系统性红斑狼疮 病例三十五、 有机磷农药中毒 病例一 急性左心衰 病史
1．病史摘要：
杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。
2．病史分析：
(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。
(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。
(3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。
自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧处，范围约，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻
及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。
2．体检分析：
(1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。
(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。
(2)实验室检查：血常规：×109／L 、N 、L ；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)／m1；生化：血尿素氮(BUN)／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。
(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。
(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。
2．辅助检查分析
该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级 （2）急性左心衰竭 2．诊断依据：
(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。
(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。
(3)胸部x线片提示肺淤血。 3．鉴别诊断：
(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。 (2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：①心电图：典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波，Ⅲ导联显着Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。②胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；⑤血气分析：85％有明显低氧血症。
(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。 治疗
1. 治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。
2. 治疗方案：
（1）抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂（硝普钠、甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。 （2）消除诱因。 （3）治疗原发疾病。 病例二 劳力性心绞痛 病史
1．病史摘要：
陈××，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。
患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20支／天，30年)，饮少量酒。
2．病史分析：
(1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。
(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。
(3)病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。
一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。
2．体检分析：
(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。
(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移～，T波低平。
(2)实验室检查：血常规：Hb 120g／L，WBC ×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖／L；总胆固醇／L、甘油三酯／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)／L 。
(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。
(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。
(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低~。 2．辅助检查分析：
(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。
(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级 （2）高血压2级，极高危组 2．诊断依据：
(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。
(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。
3．鉴别诊断：
(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。
(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。
(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，酯类药物无效。此患者虽
然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。
(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。
(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。 治疗
1. 治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。 2. 治疗方案：
(1)发作时：①休息；②药物治疗（甘油、异山梨酯）。
(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。 病例三 心肌梗死 病史
1．病史摘要：
张××，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。
患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。
2．病史分析：
(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。
(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。
(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。
发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩
大，心率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。
2．体检分析：
(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示右心功能受损。
(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高～，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／II 大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高～。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次／分。
(2)实验室检查：血常规：Hb 127g／L，RBC ×1012／L，WBC ×109／L、N 、L ，Plt 255×109／L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌钙蛋白I(cTnl)／L。
(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％狭窄。 2．辅助检查分析：
（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。
（2）ST段抬高III／II大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。
（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。
（4）心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。
（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级 （2）心源性休克 2．诊断依据：
(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。
(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。 (3)心电图动态改变：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高～，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高～ mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。
(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。 3．鉴别诊断：
(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用甘油有效。
(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT等影像学检查可排除。
(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。 (4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。
(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。 治疗
1．治疗原则:
(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛）。
(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用酯和利尿剂。
2．治疗方案:
(1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡），患者血压较低暂时不用甘油。
(2)临时起搏治疗。 (3)纠正心源性休克。
(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。
(5)药物治疗：对症治疗。
病例四 阵发性室上性心动过速 病史
1．病史摘要:
丁×，女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。
患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑蒙及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。
2．病史分析：
(1) 心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。
(2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧处，搏动范围为，心界无扩大，心率80次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性；双下肢无水肿。
2．体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称Δ波)，预激综合征A型，PR间期秒，Vl～V3导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室率167次／分)。
(2)实验室检查：PT-INR（凝血时间和国际标准化比值），肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。
(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。
(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI（彩色多普勒显像）可见轻度二尖瓣反流。
2．辅助检查分析：
心电图检查PR间期﹤秒，QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波，V1导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次／分，节律规则，支持本病的诊断。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：预激综合征(A型) 阵发性室上性心动过速 2．诊断依据：
(1)无器质性心脏病史。
(2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。
(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速． 3．鉴别诊断：
(1)房性心动过速：①自律性房性心动过速：心电图表现为：心房率通常为
150~200次／分，P波形态与窦性不同，可出现II0I型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QRS波节律规则，刺激迷走神经可以终止发作，可助鉴别。
(2)心房扑动：有无器质性心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则，心音强度可出现变化；心电图表现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失，心房率通常为250~350次／分，心室率通常为150次／分(2：1房室传导)。与本例患者心电图表现不同。
(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率70～150次／分，心律规则，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与之鉴别。 治疗
1. 治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗；心动过速发作频繁且伴有明显症状者，应给予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。
2. 治疗方案：
（1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Val—salva动作，诱导恶心、面部浸冰水等）；药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流电复律（严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房／室起搏。
（2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。
病例五 主动脉瓣狭窄 病史
l．病史摘要：
杨××，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。
患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟30年，20支／日。
2．病史分析：
(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。
(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。
(3)病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外处，搏动范围，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次／分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。
2．体检分析：
查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ／L 、N 、L ，血沉5mm／h；尿常规正常；血生
++-化：尿素氮／L，肌酐 108μmol／L；K／L、Na135mmol／L、Cl108mmol／L；肝功
能、血脂、血糖均正常。
(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5＝，V3-5导联T波倒置。
(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1／3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。
(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积m2；主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。
(5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影、主动脉跨瓣压差90mmHg。
2．辅助检查分析：
（1）该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。
（2）X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭窄。
（3）超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。
（4）导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常重要。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级
2．诊断依据：
(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，提示心功能不全。
(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。
(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。
(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。
(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄。 3．鉴别诊断：
(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。
(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。
(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。
(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。 治疗
治疗原则：
1．避免体力活动，防治感染性心内膜炎。
2．纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。 3．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。 病例六 急性心脏压塞 病史
1．病史摘要：
张××，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。
患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。
2．病史分析：
(1)病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。
(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：
①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b．呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c．混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。
②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。 ③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。
呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。 体格检查
1．结果：
T ℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。
患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次／分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。
2．体检分析：
查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低（80／50mmHg）。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心动过速，120次／分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。
(2)实验室检查：白细胞计数×109／L，N ，L ，红细胞沉降率80mm／h；结核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。
(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减弱。
(4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm。 2．辅助检查分析：
（1）患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断。
（2）X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。
（3）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。
（4）结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。 诊断与鉴别诊断
1．诊断： (1) 结核性心包炎 (2) 急性心脏压塞 2．诊断依据：
(1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。 (2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。
(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇脉征。
(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。
(5) X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。 (6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm。 (7)血沉快，结核菌素试验强阳性。 3．鉴别诊断：
(1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。
(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。
(3) 急性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。 治疗
1．治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。
2．治疗方案：
（1)紧急心包穿刺放液或切开引流。 (2)治疗原发病
(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。 病例七 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病史
1．病史摘要：
夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。
患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“℃~℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。
2．病史分析：
(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。
(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查
1．结果：
T ℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III
级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。
(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb ／L，RBC 3．4×1012／L，×109／L、N 、L ；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)／L，白蛋白(ALB)／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH ，PaO2 ，PaCO2 ，提示Ⅱ型呼吸衰竭。
(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％) 27％，一秒量(FE V1／FVC％) 34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％) 46％，气道阻力占预计值％(Raw％) 267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。 (3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室 增大。
(4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。
(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为，右心室流出道／左心房内径比值为。
2．辅助检查分析：
该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)COPD (III级) 急性发作期
(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭 2．诊断依据：
(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。
(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。
(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。
(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。 (5)心电图表现右心房、右心室肥大。
(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。 (7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。 3．鉴别诊断：
(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。
(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。
(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为着；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。 治疗
1．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
2．治疗方案：
(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑
制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。
(2)积极治疗原发病。 (3)控制心力衰竭。
(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。
⑸营养支持治疗。 病例八 支气管哮喘 病史
1．病史摘要：
黄××，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。 患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。
2．病史分析：
(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。
(3)病史特点：①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。②反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。
发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。
(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb ／L，RBC ×l012 ／L，WBC ×l09／L、N 、L 、E ；肝肾功能正常，电解质正常。
(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％) 60％，一秒量(FEV1／FVC％)
52％，最大呼气流速占预计值％(PEF％) 58％，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。
(3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。 2．辅助检查分析：
该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：支气管哮喘急性发作期(中度) 2．诊断依据：
(1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。 (2)反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。 (3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。 (4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。 (5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。 3．鉴别诊断：
(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。
(2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。
(3)支气管肺癌：型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。
(4) 自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。 治疗
1．治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。
2．治疗方案：
(1)消除病因。
(2)支气管扩张剂：β2-受体兴奋剂：可用吸入型长效β2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物；β2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。
(3)抗炎药物：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。
(4)其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。
病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史
1．病史摘要：
彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。
患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。
2．病史分析：
患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。 体格检查 1．结果：
T ℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音；心界无扩大，心率99次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。
(2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ×109／L、N 、L 。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎球菌。
(2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。 2．辅助检查分析：
该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．诊断依据：
(1) 急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。 (2) 口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。 (3) 胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。
(4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。
3．鉴别诊断：
(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。
(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。 治疗
1．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。 2．治疗方案：
(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。 (2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。
(3)对症支持治疗。 病例十 血行插散型肺结核 病史
1．病史摘要：
王××，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。
患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地医院按“肺部感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“39℃~℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”；吸烟20年，3~5支／天。 2．病史分析：
(1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。
(2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的原因之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。
(3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。 (4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。
自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率126次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝在右肋缘下3cm和剑突下5cm处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。
2．体检分析：
该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC ~×109／L、N75%，L25%，RBC ～×109／L ，Plt 103~123109／L ；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。
(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。
(3)PPD试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。 (4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。 (5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。 (6)肥达、外斐反应阴性。
(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。
(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。
(9)脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。 2．辅助检查分析
(1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部CT检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。
(2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。 (3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。
(4) 胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，PPD试验呈阳性，可以考虑为急性血行播散型肺结核。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：
(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎 涂(一) 初治 (2)胃大部切除术后 2．诊断依据：
(1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。 (2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（+）。
(3)血沉增快；PPD试验呈阳性。
(4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。
3．鉴别诊断：
(1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别。但伤寒典型的热型呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应和血、大便培养可以确诊。 (2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。
(3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑膜炎相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查结果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。 治疗
1．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。 2．治疗方案：
(1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。
(2)化疗方法：①“标准”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多采用12~18个月。②短程督导化疗：因疗程太长，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3 (或E3)H3R3 Z3／4H3R3。
(3)对症治疗。 病例十一 结核性胸膜炎 病史
1．病史摘要：
马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。 患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“~℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。
(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。
(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。
(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。
(5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。 体格检查
1．结果：
T ℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。
一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。
(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。 辅助检查
1．结果：
(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。 (2)血沉97mm／h。
(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于，细胞总数700×106/L、N 、L 。
(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。
(5)胸腔积液CEA小于10μg／L。
(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。 (7)PPD试验呈阳性。
(8)痰结核菌检查三次均为阴性。 (9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。 2．辅助检查分析：
(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液．其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。
(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。
(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。 (4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。
(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。
(6)对于诊断不明的胸膜疾病．胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎 2．诊断依据：
(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。 (2)查体示右侧胸腔积液。
(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。 (4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。 (5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。 3．鉴别诊断：
(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。
(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U／L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。 治疗
1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。 2．治疗方案：
(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。 (2)抗结核化疗：同前一病例。
(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿．一般2—3次／周。
(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。 病例十二 肺 癌 病史
1．病史摘要：
沈××，男，59岁。主诉：咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天。 患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5天出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为“℃~℃”，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约3Kg。既往体健。吸烟30余年，每日20支，少量饮酒。
2．病史分析：
(1)病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽的性质，是否伴有金属调，抗感染、止咳治疗后症状是否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长期吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。
(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于支气管炎、肺部感染及支气管肺癌疾病的诊断和鉴别。
(3)病史特点：①中年男性，有长期大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。
发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表淋巴结未触及；胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音；心界无扩大，心率88次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及心脏杂音；腹部查体无异常发现；手指末端膨大，呈杵状。
2．体检分析：
(1)查体特点：①桶状胸。②两肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵状指、趾等。
(2)该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特征性。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：WBC ×109／L、N ，L ；血清CEA>20μg／L；痰查癌细胞阴性(3次)。
(2)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。
(3)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。
(4)肺功能检查：FVC、FEV1／FVC、MVV分别占预计值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通气功能障碍。
(5)纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血；左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。
2．辅助检查分析
该患者的实验室检查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌细胞多次为阴性；X线胸片提示右下肺肿瘤并肺不张，胸部CT检查更清楚的对肿瘤进行定位，并发现纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜检查及活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)右肺型鳞状细胞癌Ⅱ级，并纵隔淋巴结转移 (2)右下肺阻塞性肺不张 (3)慢性支气管炎(迁延期) (4)慢性阻塞性肺气肿 2．诊断依据：
(1)咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天咳嗽．活动后气短；吸烟30年，每日20支。
(2)体检：①桶状胸。②两肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵状指趾等。
(3)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。
(4)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。
(5)肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。
(6)纤维支气管镜检：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死。 (7)病理检查：右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。 3．鉴别诊断：
(1)肺炎：寒战、发热、胸痛、气短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰，抗感染治疗炎症多能很快吸收；纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查结果可明确鉴别。
(2)肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，胸片可见炎性病灶和空洞、空洞厚壁、内有液平；癌性空洞多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平，纤维支气管镜和痰脱落细胞检查有助于诊断。
(3)肺结核：肺门淋巴结核多见于儿童和老年人，常伴有结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性，抗结核治疗有效；肺结核球有时易与肺癌混淆，结核球边缘光滑、少毛刺、直径多小于3cm、有完整的包膜、常有钙化和卫星病灶，粟粒性结核需要和弥漫性肺泡癌鉴别，粟粒性结核胸片上表现为病灶大小相等核分布均匀的粟粒和结节，
常伴有发热和全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等、分布不均的结节状播散灶，且有进行性呼吸困难． 治疗
治疗方案：该患者为肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能显示为中度阻塞性通气功能障碍，不宜手术治疗，应选择非手术的综合治疗方案。 病例十三 慢性胃炎 病史
1．病史摘要：
黄××，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。
患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)对于腹痛病人必须认真采集病史，了解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。 (2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，应考虑胆囊炎和(或)胆结石；老年性腹痛患者，如有体重下降、呕血或黑便，应高度怀疑消化道肿瘤；反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发作有一定周期性和节律性，则消化性溃疡的可能性较大；如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。
(3)病史特点：①病程迁延，腹痛反复发作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛。③伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。 体格检查
1．结果：
T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。
一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次／分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
2．体检分析：
(1)查体特点：仅有轻度左上腹压痛，提示胃部疾病可能，但对疾病性质的诊断还须进一步检查。
(2)该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛，因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。如皮肤巩膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能；而结膜苍白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，则消化道肿瘤可能大；胆囊区压痛提示胆囊疾病可能，如胆囊炎和胆结石等。这些体征阴性虽不能完全排除上述相关疾病，但可能性相对减少。 辅助检查
1．结果：
(1)胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。
(2)幽门螺杆菌(Hp)检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。 (3)上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。 (4)腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)心电图大致正常。 (6)胸部X片大致正常。
(7)实验室检查：血常规：RBC ×1012／L、Hb 123g／L，WBC ×109／L、N 、L ；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。
2．辅助检查分析：
（1）该患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除胆囊疾病和肝脏疾病；胸部X线片和心电图正常，提示其临床表现可能与胃和十二指肠疾病有关。
（2）上消化道X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲，强烈提示慢性胃炎
(chronicgastritis)可能；胃镜结合胃黏膜活检和Hp检测，可确诊慢性胃炎，并且明确病变性质、程度及可能的病因。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：慢性浅表性胃炎(胃窦) 2．诊断依据：
(1)反复性上腹胀痛，病程迁延。 (2)轻度左上腹部压痛。
(3) X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。
(4)胃镜发现胃窦黏膜充血、不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂。
(5)胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检诊断Hp感染阳性。 (6)胃镜黏膜活检确诊为浅表性胃炎。
3．鉴别诊断：
(1)慢性胆囊炎/胆结石：该患者虽有反复进食后上腹胀，但无阵发性右上腹绞痛发作史，亦无向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未发现慢性胆囊炎和胆结石，故可排除胆囊炎和胆结石。
(2)胃溃疡：多有典型的节律性上腹疼痛，且发作有一定周期性和季节性；疼痛程度一般较重。与慢性胃炎鉴别有赖于X线钡餐和胃镜检查结果。
(3)慢性活动性肝炎：该患者无肝炎病史，无厌油、食欲减退及乏力，无巩膜皮肤黄染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒标志物阴性，腹部B超检查提示肝脏正常，故不考虑慢性活动性肝炎。 治疗
治疗原则：
（1）消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp（质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物）等；
（2）解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等； （3）防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。 病例十四 十二指肠溃疡 病史
1．病史摘要：
王××，男，66岁。主诉：呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。
(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。
(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。
体格检查
1．结果：
T ℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征 (-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析：
(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据；肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。
(2)该患者阳性体征均无特异性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部脏器病变，还涉及该处腹膜的刺激及胸部病变，若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏器的疾病所致。一些具有鉴别价值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助，如伴黄疸、发热及右上腹压痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病等）；而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。 辅助检查
1．结果：
(1)胃镜及活检：食管各段黏膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃体部黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜光滑无异常；胃窦部黏膜红白相间，以红为主，幽门变形，开放欠佳；球腔变形、狭小，有血迹；于球小弯可见白苔及渗血，大小约×、呈类圆形，周边黏膜充血、水肿，无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性炎。
(2)Hp检测：胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示Hp阳性。 (3) X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部变形，小弯侧有一龛影，大小约×，边缘尚光滑。
(4)腹部B超检查：肝胆胰脾肾大致正常。
(5)实验室检查：血常规：RBC ×1012／L、Hb 86g／L，WBC ×109／L、N 、；尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。
2．辅助检查分析：
（1）该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血，血尿素氮轻度增高与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。
（2）胃镜和(或) X线钡餐检查是确诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查完善。
（3）上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮，作为判断出血是否停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标；不能以黑大便或潜血阳性作为继续出血的指标。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血 2．诊断依据：
(1)呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状，伴随症状可排除其他相关疾病。
(2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。 (3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。 (4)肾功能示血尿素氮增高。
(5)胃镜及X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防复发有重要意义。
3．鉴别诊断：
(1)食管胃底曲张静脉破裂出血：呕血量大，出血迅猛，常表现为呕出暗红或鲜红色血液，并导致周围循环衰竭，严重者失血性休克。在大出血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查(一般在入院后24小时内)可明确出血部位和原因。
(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者，应警惕胃癌。该患者无相关病史，且胃镜及病理结果均排除胃癌。
(3)急性胃黏膜病变：病前饮食史、服药史及严重应激状态，急诊胃镜可见胃黏膜广泛糜烂、浅表溃疡及出血表现。
(4)食管贲门黏膜撕裂综合征：剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发，诊断可依据病史及急诊胃镜。
(5)其他原因引起的呕血：其他炎症、机械、血管及肿瘤因素，以及邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位尚需依靠器械检查。 治疗
治疗原则：
（1）急救措施：①抗休克、积极补充血容量（遵循先胶后晶、先盐后糖、先快后慢的原则）应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。③对非曲张静脉上消化道出血，止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、内镜、手术、介入治疗。
（2）消化性溃疡治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。
病例十五 肝炎后肝硬化 病史
1．病史摘要：
葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。
患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑蒙、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加。
既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。
2．病史分析：
(1)患者主要表现为消化道症状，如上腹不适、食欲不振、腹胀等，近1年症状明显加重，尿量近1月明显减少，因此考虑病情在进展过程中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能出现腹水，其鉴别应包括：①如有发热、盗汗伴食欲不振、乏力，有结核病史，要考虑结核性腹膜炎。②如有皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等女性患者，若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑SLE等结缔组织病。③当腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及腹膜。④如症状以右上腹痛、腹水、下肢静脉曲张为主，需考虑Budd-chiari综合征。⑤有结核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸闷、颈静脉怒张及腹水等提示缩窄性心包炎的可能。⑥有长期营养不良史则主要考虑低蛋白血症所致的腹水。⑦有肝炎病史，渐出现腹胀、水肿，并有消化道出血，需考虑肝炎后肝硬化、门脉高压症。⑧其他原因尚有血吸虫肝硬化、药物损害导致的肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致的肝硬化等。
(2)患者5小时前出现呕血及解柏油样黑便，量共约700ml，伴心慌、头晕、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鉴别应包括：①如有慢性规律性上腹痛，需考虑消化性溃疡出血。②便血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜撕裂症。③暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛、甚至出现生命体征不稳者，伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺炎。④有急性脑血管病变、大面积烧伤史或创伤史则需考虑急性胃黏膜病变。⑤如有长期消耗性症状，中老年患者需警惕肿瘤。⑥在发热、出血、贫血基础上出现消化道出血需考虑血液系统疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒症等。
(3)病史特点：①中年男性，父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前开始出现上腹不适，伴食欲不振、乏力。③1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀。④1个月来尿量明显减少，体重增加。⑤1天前有进硬质食物史，5小时前出现呕血及解黑便伴心慌、黑蒙、出冷汗。 体格检查
1．结果：
T ℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率98次／分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征③脾肿大是肝硬化失代偿期的表现。④腹部膨隆、移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大量腹水。⑤肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。
(2)根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立，大量腹水是此期的特征性表现之一，且出现了上消化道出血的并发症。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L ，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒学：HBsAg (+)， HBeAg (+)， HBcAb(+)，HBV-DNA ／L (<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s) ；AFP(-)。
(2)腹部B超：肝脏轮廓不规整，表面呈锯齿状，密度减低，肝叶比例失调，左肝叶增大，脾厚，肋下可探及5cm，门静脉内径，腹腔可探及无回声液性暗区8cm。
(3)胃镜：食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征(+)。 2．辅助检查分析：
(1)血常规示红细胞、白细胞和血小板三系均降低，肝酶轻度升高、白蛋白降低，PT及APTT均显着延长，乙肝病毒指标提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大；胃镜提示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。 (2)综合上述结果分析患者肝硬化继发脾功能亢进。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原时间延长提示肝功能较差，胃镜证实存在重度食管静脉曲张。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：
乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血 2．诊断依据：
(1)乙型肝炎家族史；父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。
(2)10年前始出现消化道症状及乏力等；1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀；1个月来尿量明显减少，体重增加；1天前进食硬质食物史，5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑蒙、出冷汗等。
(3)神志清楚，血压下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤；肠鸣音活跃。
(4)红细胞、白细胞和血小板三系均降低；肝酶轻度升高，白蛋白降低，PT及APTT均显着延长，乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。
3．鉴别诊断：
(1)与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。该患者无输血外伤史、HCV-Ab(-)、无血吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据，但有乙肝家族史及慢性消化道症状、乙肝病毒指标为“大三阳”，因此考虑乙型肝炎后肝硬化。
(2)与引起腹水的相关疾病鉴别：结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。该患者无长期发热、盗汗等，无血尿、蛋白尿及眼睑浮肿，无体重短期内明显减轻，无结核性心包炎史，无双下肢静脉曲张，无自身免疫性疾病的相关表现；而且肝硬化的临床表现典型，辅助检查亦支持，因此考虑肝硬化所致腹水。
(3)与其他引起上消化道出血的原因鉴别：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形，尿毒症等。该患者无长期慢性规律性腹痛，出血前无明显应激因素，无长期进行性消耗性表现，无出血前剧烈呕吐，无腹痛，呕吐伴血、尿淀粉酶增高，无发热，感染、出血倾向等，无慢性血尿、蛋白尿病史，胃镜检查示食管静脉曲张且红色征阳性，因此考虑肝炎后肝硬化失代偿期所致的上消化道出血。 治疗
治疗原则：
(1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程；
(2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等），有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血（药物、手术、内镜、硬化等）；
(3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。 病例十六 原发性肝癌 病史
1．病史摘要：
祝××，男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“10余斤”。 既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。
2．病史分析：
(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。 (2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特点为持续性钝痛。③一个月来体重下降10余斤。 体格检查
1．结果 T ℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。双下肢不肿。
2．体检分析
查体特点：①有蜘蛛痣。②脾肿大。③巩膜轻度黄染。④移动性浊音阳性。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ×109/L，RBC ×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB ／L，A／G ；AFP 360ug／L。
(2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。 (3)腹部CT：肝内多发性占位性病变，脾肿大，胆囊结石。
2．辅助检查分析 ①全血细胞减少。②AFP升高。③B超、CT提示肝内多发性占位性病变。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）肝炎后性肝硬化失代偿期 原发性肝癌 （2）胆囊炎，胆囊结石 2．诊断依据：
（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。 （2）肝区疼痛。 （3）腹水征阳性。 （4）AFP升高。
（5）B超、CT见肝内实质性占位病变。
3．鉴别诊断：
(1)继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。大多为多发性结节，以原发癌临床表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌外，血清AFP多呈阴性。
(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情发展较慢，病程反复迁延，肝功能损害较显着，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者可有一过性AFP升高且伴有转氨酶显着升高，肝癌则AFP持续上升（往往超过500ng／m1），与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75％提示非癌肝病。
(3)肝脓肿：临床主要表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺有助于确诊。
(4)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等。可根据病史、临床表现、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃肠道X线等检查鉴别，甲胎蛋白多为阴性也有助区别。鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下穿刺活检。 治疗
1. 治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。
2. 治疗方法：
（1）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。
（2）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗等。 病例十七 肝性脑病 病史
1．病史摘要：
王××，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。
患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。
2．病史分析：
(1) 采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢
神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白饮食后出现意识模糊。③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。
发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。
2．体检分析：
(1)查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准确回答问题。③巩膜有轻度黄染，皮肤可见蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。⑤四肢活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。⑥双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。
(2)该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，但未有提示中枢神经系统病变的相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排除代谢性疾病。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb l00g／L，WBC ×109／L、N 、；尿常规：黄、清，蛋白(±)，白细胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原(++)，尿胆红素(+)；大便常规：正常；血生化：尿素氮(BUN)／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖／L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96u／L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)72u／L，碱性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)45u／L，总胆红素(TBIL)45umol／L ，直接胆红索
(DBIL)14umol／L，总蛋白55g／L，白蛋白30g／L，总胆固醇(CHOL)／L ，电解质正常。
(2)血氨：210g／dl。
(3)脑电图：异常脑电图，可见δ波。 (4)头颅CT：正常。 (5)心电图，全胸片：正常。 (6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。 2．辅助检查分析：
该患者实验室检查及头颅CT检查结果不支持中枢神经系统病变（如感染、脑血管意外、肿瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，B超提示肝硬化，血氨升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：
肝硬化失代偿期 肝性脑病 2．诊断依据：
(1)明确的肝硬化病史。 (2)有肝性脑病的诱因。 (3)精神紊乱及行为异常。
(4)体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。
(5)明显肝功能损害和血氨增高。 (6)典型的脑电图改变。 3．鉴别诊断：
(1)感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均不支持感染。
(2)脑血管意外：该患者无高血压病史，发病后无头痛呕吐，体检无颈强直，四肢活动正常，头颅CT可基本排除。
(3)肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征，头颅CT检查不支持。
(4)糖尿病昏迷或尿毒症昏迷：该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，平素亦无相关症状，发病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒症昏迷。 (5)外伤及中毒：该患者病前无外伤及服药或服毒史，体检未发现外伤痕迹，头颅CT未发现颅内血肿或出血，均不支持此诊断。 治疗
1. 治疗原则：目的是促进意识恢复。 2. 治疗方法：
(1)消除诱因：及时控制上消化道出血和感染、避免快速大量排钾利尿和放腹水、纠正电解质和酸碱平衡；
(2) 减少肠内毒物的生成和吸收：调整饮食、清除肠道含氮物质、口服吸收双糖降低结肠pH、口服抗生素抑制肠道细菌生长、调整肠道微生态环境；
(3) 促进氨的代谢清除：鸟氨酸门冬氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等； (4) 纠正氨基酸代谢紊乱；
(5) 改善脑水肿；
(6) 人工肝治疗和最终行肝移植。 病例十八 急性胰腺炎 病史
1．病史摘要：
马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。
2．病史分析：
该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。 体格检查
1．结果：
T 。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。
(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ×109／L、N 、L ，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT ／L ，／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL ／L，DBIL ／L ，／／L，血糖／L，血钾／L，血钙 mmol／L ，／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。
(2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变（V3-6、Ⅱ的ST压低>）。 (3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。
(4)B超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。
(5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异常。
2．辅助检查分析：
(1)血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石，结合患者疼痛特点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。
(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现；病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断；胆结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。
(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征，血糖、血钙、LDH、肾功能等正常，诊断为急性水肿性胰腺炎，应密切观察病情，复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）急性单纯水肿性胰腺炎 （2）胆囊炎、胆囊结石 （3）高血压2级 中危组 2．诊断依据：
(1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。
(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。
(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。 (4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。 (5)既往有高血压病史，入院时血压160／100mmHg。 3．鉴别诊断：
(1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。
(2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，
伴腰背疼痛，与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。
(3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。 (4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。 治疗
1. 治疗原则：综合治疗。 2. 治疗方法：
（1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。
（2）去除病因及诱因。 （3）对症支持治疗。
（4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。
（5）防止感染。
（6）维持水电解质平衡等治疗。 病例十九 肠结核 病史
1．病史摘要：
董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。
患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。
(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小
肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。
(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。
发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析
(1)查体特点：营养较差，低热；腹部可触及包块；肠鸣音活跃。
(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度，还需综合评估包块形成过程，其大小、形状及硬度的变化，伴随症状等：如历时1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性；肿块进行性长大多为恶性；肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。 辅助检查
1．结果：
(1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。 (2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。 (3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。 (4)腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)胸部X线片；未见明显异常。
(6)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。初步印象：结肠及回肠末段改变，多考虑为结核。
(7)肠镜及病理结果：见45厘米处横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过。结论：肠结核可能，病理检查报告：结肠结核。
2．辅助检查分析：
（1）该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等，一旦原发病确诊，可作为估计原发病活动程度的指标之一。
（2）X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义：病变肠段如呈激惹征象，则呈钡影跳跃征；如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱，呈锯齿状；也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。
（3）结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段，可见横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，活检结果具有确诊意义。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：肠结核 2．诊断依据：
(1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。
(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。
(5)结肠镜检对诊断有重要价值，而活检结果具有确诊意义。 3．鉴别诊断：
(1)克罗恩病(Crohn’s disease)：病程较长，有缓解与复发趋势；X线示病变以回肠末段为主，其他肠段可受累，呈节段性分布；瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变，抗结核治疗无效，鉴别困难时需剖腹探查，切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。
(2)小肠恶性淋巴瘤：主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便，肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性，早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益，必要时手术探查获病理确诊。
(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，大便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检查有助鉴别诊断，相应治疗有明显疗效。 (4)右侧结肠癌：发病多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展，一般无结核毒血症状；肠梗阻更为常见，且出现较早；X线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。
(5)其他：还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。 治疗
1. 治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法：
（1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）；
（2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。 病例二十 结核性腹膜炎 病史
1．病史摘要：
马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。
患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“℃~℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。
2．病史分析：
(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。 (2)病史特点：①青年女性。②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。③抗生素治疗效果不明显。④腹胀逐渐加重，B超提示腹腔有包裹性积液。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。 (2)该患者有特异性阳性体征，强烈提示结核性腹膜炎的诊断。但需除外肝硬化、结缔组织病及肿瘤。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，正常心电图。
(2)实验室检查：血常规：WBC ×109／L、N 、L ，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常规正常；大便常规正常；PPD试验(++)；乙肝五项及丙肝抗体均（-）；自身抗体系列(-)；腹水检查：草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360×109／L、N 、L ，杭酸染色阴性，抗结核抗体阴性，未找到肿瘤细胞和狼疮细胞；肿瘤标志物CA-125为265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指标均正常。
(3)胸部X线片：右侧胸膜肥厚并少量积液。
(4)腹部B超：肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形。子宫及双侧附件无异常发现。腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。
2．辅助检查分析：
(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五项及丙肝抗体均为（-），腹水为渗出液，B超未发现肝、胆、脾、胰异常，可排除肝硬化失代偿期。
(2)自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除结缔组织病。
(3)B超示肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件无异常；腹水未找到肿瘤细胞，尽管肿瘤标志物CA-125增高达265mg／L，可基本排除恶性肿瘤并腹腔转移。
(4)轻度贫血，血沉40mm／h，PPD试验(++)，腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360×109／L、N 、L ，腹部B超示肝、胆、胰、脾无异常，腹水中量，有分隔，有纤维条索，强烈提示结核性腹膜炎。腹水中白细胞增高以中性粒细胞为主，可能合并细菌感染。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：结核性腹膜炎 2．诊断依据：
(1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗效果不明显。
(2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)。
(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD试验(++)，肿瘤标志物CA-125 265mg／L。
(4)腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验阳性，WBC 360×10／L、N 、L 。 (5)右侧胸膜肥厚并少量积液。
(6) 腹部B超提示肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形；子宫及双侧附件无异常发现；腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。
3．鉴别诊断：
(1)肝硬化腹水：尽管有腹胀且逐渐加重，但该患者年轻，病史较短，无恶心、呕吐及厌油等消化道症状；B超示肝、胆、胰、脾正常，腹腔包裹性积液；乙肝五项
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及丙肝抗体均为（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水为渗出液；可排除此诊断。
(2)结缔组织病：尽管该患者为年轻女性，有发热、贫血、腹水，但无面部蝶形红斑及皮疹，无四肢关节疼痛，无胸闷、心慌及气短，自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除。
(3)癌性腹水：尽管该患者有腹胀并逐渐加重，且CA-125增高，有肿瘤（特别是妇科肿瘤）腹腔转移可能，但一般情况好，腹水未找到癌细胞，B超示肝、胆、胰、脾及子宫附件均正常，可排除。
(4)缩窄性心包炎：该患者无胸闷不适等症状，腹水为渗出液，查体心界不大，心音正常，心律整齐，B超示肝、胆、胰、脾无异常，可排除。 治疗
治疗原则：
(1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。 (2)放腹水并腹腔内给药。 (3)对症治疗。
(4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。 病例二十一 甲状腺功能亢进症 病史
1．病史摘要：
张××，女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。
患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进
症”，为进一步诊治收住入院。自发病以来小便正常，大便次数增多、3～5次／天，体重减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。
2．病史分析：
(1)关于消瘦的病史采集，应重点了解患者的既往病史、有无诱发因素、消瘦的程度、有无其他伴随症状等，大致可以确定内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常见疾病，也要注意询问有无其他慢性疾病、如恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病的可能。
(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。甲状腺功能亢进症的典型表现是甲状腺激素增高引起高代谢综合症、甲状腺肿大和突眼，伴有血中甲状腺激素的增高。恶性肿瘤患者也可出现明显消瘦、恶病质，诊断的关键是经过仔细检查发现原发病灶。结核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也应伴随原发病的表现。
(3)病史特点：①女，33岁，2月前出现心慌、消瘦，伴颈部增粗。②有脾气急躁、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次数增多3～5次／天，体重下降4kg。③其姐有桥本甲状腺炎病史。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。
发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应答切题；皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性；颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。
2．体检分析：
(1)查体特点：①双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大。②心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音。①双手细震颤。
(2)综合分析以上特点，提示甲亢。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：FT3 ／L，FT4 ／L，TSH ／L，尿碘／L，甲状腺自身抗体：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，胆固醇／L；血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均无异常。
(2)心电图：窦性心动过速，心率120次／分。 (3)胸片：无异常。
(4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠均。 (5)甲状腺摄碘率：2小时％、6小时％、24小时％。 (6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。 (7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。 2．辅助检查分析：
该患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高，B超提示双侧甲状腺弥漫性增大提示Graves病，一般生化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速（心率120次／分）与甲亢有关；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示恶性肿瘤；肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：甲状腺功能亢进症 Graves病
2．诊断依据：
(1)病史：年轻女性，典型的甲状腺激素增高引起的高代谢综合征，伴甲状腺肿大；其姐有桥本甲状腺炎病史。
(2)体检：双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大；心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；双手细震颤。
(3)辅助检查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高；B超示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。
3．鉴别诊断：
(1)单纯性甲状腺肿：往往无甲亢症状，甲状腺摄碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。 (2) 糖尿病：可有口干、多饮、多尿、多食和消瘦，无甲状腺激素增高引起的高代谢综合征、突眼和甲状腺肿大，血糖增高而甲状腺功能正常有助于鉴别。但应注意排除甲亢引起的继发性糖尿病和糖耐量异常。
(3) 嗜铬细胞瘤：同甲亢相似，有高代谢症状、心动过速、手抖和多汗等症状；但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿大、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是发作性高血压；血、尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等均有助于鉴别诊断。
(4)其他：本病还需同结核病、桥本甲状腺炎、恶性肿瘤等疾病相鉴别。 治疗
1．治疗原则：在适当休息、合理膳食的基础上，根据患者的病情和身体状况选择药物、放射性碘或手术治疗。
2．治疗方案：
(1)一般治疗：高热量、高蛋白质、高维生素和低碘饮食，适当休息，避免过度紧张及精神刺激。
(2)药物治疗：适用于轻症初发者；甲状腺轻度肿大；年龄20岁以下的病人；妊娠妇女；甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131I治疗者，或作为131I治疗的辅助措施。
常用药物如下：硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑)；β-受体阻滞剂；复方碘溶液（仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗）。治疗中应严密观察硫脲类药物的毒副作用如白细胞减少。
(3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者；杭甲状腺药物过敏者；术后复发者；伴有甲亢性心脏病的中老年病人。
(4)手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状者；抗甲状腺药物治疗无效或停药复发者；甲状腺有实性结节，疑有恶变者；胸骨后甲状腺肿患者。 病例二十二 糖尿病 病史
1．病史摘要：
王××，女，54岁。主诉：口干、多饮、疲乏两年，加重伴视物模糊一月。 患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、疲乏，未引起患者的重视。1月前上述症状明显加重，并出现视物模糊，在我院门诊化验尿常规和尿糖后，拟诊为“糖尿病”收住入院。病程中无恶心呕吐、心悸胸闷、四肢麻木等症状。自发病以来纳差，大小便正常，睡眠可，体重减轻约4Kg。既往有原发性高血压病史5年，未正规服药治疗。个人史无特殊，其姐有糖尿病病史。
2．病史分析：
(1)病史采集应注意患者主要症状出现的诱因、程度及伴随症状，通过病史询问初步鉴别糖尿病、肾性糖尿等相关疾病。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别诊断。尿糖阳性伴口干、多饮、多食多尿、消瘦等典型症状，血糖升高提示糖尿病；血糖和OGTT正常而出现的真性尿糖提示肾性糖尿；间歇性尿糖可能与各种因素引起的一过性高血糖相关；此外，某些药物长期服用可引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、三环类抗抑郁药等。
(3)病史特点：①女，54岁，2年前无明显诱因出现口干、多饮、乏力，1月前症状明显加重，夜间为甚，伴视物模糊。②尿常规提示尿糖+++。③既往有原发性高血压病史5年。④其姐有糖尿病病史。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。
发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，神志清楚、应答切题；全身皮肤，黏膜无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常，口唇无发绀；颈软，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部柔软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊椎四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
2．体检分析：该患者查体的阳性发现仅提示血压升高。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：肝功能：ALT ／L、／L、FBG ／L、HbAlc ％、／L、TG ／L；血尿酸、肾功能、电解质、甲状腺功能、尿Alb／Cr正常；胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。
(2)腹部B超：胆囊息肉；脂肪肝(轻度)；胰、脾、双肾未见明显异常。 (3)OGTT+胰岛素、C肽释放试验：
空腹 30min 60min 120min
血糖(mmol／L) 胰岛素(mIU／L)
C肽(pmol／L) 543 856 939 1232 (4)眼科检查：双眼白内障。 2．辅助检查分析：
根据FBG>／L可诊断糖尿病；胰岛自身抗体GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰岛素和C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟提示2型糖尿病；甲状腺功能正常可排除甲亢引起的继发性糖尿病；并发症：HbAlc 9．3％提示患者过去2～3个月血糖水平较高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病肾病，眼科检查示白内障；合并症：肝功能．血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝，肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。 诊断与鉴别诊断
1．诊断： (1)2型糖尿病
(2)原发性高血压 3级 极高危组 (3)高脂血症 (4)脂肪肝 (5)白内障 2．诊断依据：
(1)病史：54岁女性，近2年有较典型的糖尿病临床表现，且尿常规示尿糖+++；既往有原发性高血压病史5年；其姐有糖尿病病史。
(2)体检：血压升高。
(3)辅助检查：FBG>／L，胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰岛素、C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟可诊断2型糖尿病；生化肝功能、血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝。
3．鉴别诊断：
(1)肾性糖尿：因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。可见于①各种先天或获得性原因(如Fanconi综合征，肾小管酸中毒，家族性肾性糖尿)引起肾小管损害，使肾小管重吸收葡萄糖功能减退，而肾小球滤过率正常；②妊娠时肾小球滤过率增加，而肾小管重吸收作用增加相对不足。
(2)一过性高血糖：①少数正常人由于一次摄入大量糖类食物，食后1／2～1小时血糖过高，食后2小时出现糖尿，其他时间血糖正常，尿糖阴性，糖耐量正常。②甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，也可引起进食后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和餐后2小时血糖正常。③弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2～3小时血糖正常或低于正常。④急性应激状态时，胰岛素拮抗激素分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。
(3)继发性糖尿病：①内分泌系统疾病：如库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症(巨人症)、甲亢和胰高糖素瘤可分别因皮质醇、儿茶酚胺、生长激素、甲状腺激素和胰高血糖素分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常，长期服用大量糖皮质激素也可引起类固醇糖尿病。洋细询问病史，注意起病经过的特殊性，全面、细致的体格检查，配合必要的实验室检查，一般不难鉴别。 治疗
1．治疗原则：以糖尿病教育、患者自我血糖监测相配合，饮食和运动疗法为基础，适当选用药物，做到早期预防、长期坚持、综合治疗和治疗措施个体化，使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，预防急性并发症，防止或延缓慢性并发症，延长寿命，降低病死率。 2．治疗方案：
(1)糖尿病教育和自我血糖监测。
(2) 饮食治疗：总量平衡稳定；营养物质合理搭配，适应正常生理需要；禁忌甜食，鼓励高纤维；三餐合理分配，进食定时定量；长期坚持。
(3) 适量运动。
(4) 药物治疗：①口服降糖药物：常用磺脲类和双胍类。②胰岛素治疗。 病例二十三 糖尿病酮症酸中毒 病史
1．病史摘要：
陈××，男，57岁。主诉：口干、多饮、消瘦14年，伴昏迷4小时。
患者于14年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、体重下降，在外院诊断为“2型糖尿病”，口服“达美康”等药物治疗，血糖控制尚好。1997年因血糖控制不满意改为胰岛素、“诺和灵”（早28U、晚22U）治疗，平时空腹血糖控制在“ 8mmol／L”左右。前天因受凉后感咽痛不适，食纳减退，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体；就诊前4小时出现神志不清，呼之不应，在急诊科化验血糖和尿酮后以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。病程中无心悸、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，偶有手足麻木感。自发病以来精神及饮食不佳，睡眠可，尿量多，便秘，体重减轻约3Kg。过去史、个人史及家族史无特殊。
2．病史分析：
(1)关于糖尿病患者出现昏迷的病史采集应着重了解昏迷出现的诱因、程度和伴随症状，以及糖尿病的治疗情况；初步确定昏迷与糖尿病之间有无直接关联，要特别注意糖尿病的急性并发症、如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、糖尿病非酮症性高渗昏迷、乳酸酸中毒、低血糖症等；除糖尿病的急性并发症外，糖尿病患者出现昏迷也可能是合并其他疾病所致、如脑血管意外、肝性脑病、尿毒症等。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。青少年发病或有糖尿病病史者，在感染、胰岛素剂量不足或中断、应激、妊娠和分娩、胰岛素耐药性、进食碳水化合物不足等诱因下，出现原有糖尿病症状加重、厌食、恶心、呕吐、呼吸快速、呼气中有烂苹果味、脱水征和神经精神症状，伴高血糖、尿酮体阳性，但血渗透压正常
或轻度升高，提示DKA；老年患者，有或无糖尿病病史，在感染、急性胃肠炎、脑血管意外等诱因出现脱水貌、神经和精神症状，伴有高血糖、高血钠、高渗透压，但无酮症，提示糖尿病非酮症性高渗综合征；糖尿病患者有肝肾功能不全、低血容量性休克、心力衰竭、饮酒等病史，服用双胍类药物，出现厌食、恶心、昏睡等症状，血乳酸升高提示糖尿病乳酸酸中毒；糖尿病患者有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史，出现饥饿感，多汗、心悸、手抖等症状，伴血糖显着降低，提示糖尿病低血糖症；其他还包括脑血管意外、肝性脑病、尿毒症等引起的昏迷，应注意排除。
(3)病史特点：①男，57岁，有“2型糖尿病”病史14年，使用胰岛素治疗，平时血糖控制欠佳。②病前有受凉病史，井出现咽痛不适，食纳减退，伴恶心、呕吐，4小时前出现神志不清。 体格检查
1．结果：
T ℃，P120次／分，R 30次／分，Bp130／80mmHg，BMI23kg／m2。
发育正常、营养中等、嗜睡、推车入病房、自主体位；脱水貌、全身皮肤干燥、无黄染、无明显色素沉着、无肝掌，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、调节反射存在，鼻翼扇动，口唇轻度发绀，咽部明显充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸深大、频率30次／分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率120次／分、律齐，未闻及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射末引出。
2．体检分析
(1)查体特点：①P 120次／分、R 30次／分、Bp 150／80mmHg。②嗜睡、脱水貌、全身皮肤干燥、鼻翼扇动，口唇轻度发绀，咽部明显充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。③呼吸深大，频率30次／分，两肺呼吸音粗、心率120次／分。
(2)以上特点提示：昏迷、酸中毒、脱水、扁桃体炎。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：肾功能Cr75μmol／L；肝功能、血脂、血电解质、尿酸正常，甲状腺功能正常，随机血糖／L；血常规WBC ×109／L、 N ；尿酮体+++、尿蛋白(-－
)、尿糖+++；血气分析：pH 、HC038mmol／L、BE ／L ；血HbAlc ％，血GAI-Ab(-)、1CA-Ab(-)、IAA-Ab(+)，尿Alb／Cr 36mg／g。
(2)心电图；窦性心动过速，心率116次／分。 (3)腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。 (4)胸片：心肺未见异常。 2．辅助检查分析：
根据随机血糖／L、尿酮体+++、尿糖+++，血气分析pH 、HC03－8mmol／L、BE－／L 可确诊为DKA；血常规WBC ×109／L、 N 提示存在感染；血HbAlc ％提示近2～
3个月患者的血糖控制不佳；血IAA(+)与患者使用胰岛素治疗有关；胸片、腹部B超、尿白细胞正常可以排除肺炎、胆道感染和泌尿道感染；尿Alb／Cr轻度升高，应在半年内复查3次，若2次>30mg／g、且<300mg／g，提示糖尿病肾病。 诊断与鉴别诊断
1．诊断： (1) 2型糖尿病 (2) 糖尿病酮症酸中毒 (3) 上呼吸道感染 2．诊断依据：
(1)病史：已确诊为2型糖尿病，并使用胰岛素治疗；病前有明显诱因，出现食欲减退、恶心、呕吐症状，4小时前出现神志不清。
(2)体检：P 120次／分、R 30次／分、Bp 130／80mmHg；嗜睡、脱水貌、全身皮肤干燥、鼻翼扇动，口唇轻度发坩，咽部明显充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；呼吸深大、频率30次／分，两肺呼吸音粗、心率120次／分。
(3)辅助检查：随机血糖／L、尿酮体+++、尿糖+++，血气分析提示代谢性酸中毒；血常规WBC 和N增高提示感染。 3．鉴别诊断：
(1)糖尿病非酮症性高渗综合征：多发生于老年人，尤其是肾功能不全者，可有或无糖尿病病史，常有感染、急性胃肠炎、脑血管意外等诱因，有脱水貌、神经和精神症状，伴有高血糖、高血钠，高渗透压，但无酮症。
(2)糖尿病乳酸酸中毒：常有肝肾功能不全、低血容量性休克、心力衰竭、饮酒等病史，起病较急，有厌食、恶心、昏睡及伴发病症状，血乳酸升高可明确诊断。 (3)糖尿病低血糖症：有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史，起病急(以小时计)，有饥饿感、多汗、心悸、手抖等症状，血糖<／L可明确诊断。
(4)其他：如脑血管意外、肝性脑病、尿毒症等，根据基础疾病和相应辅助检查可明确诊断。 治疗
1．治疗原则：大量补液、小剂量胰岛素持续输注、纠正电解质及酸碱失衡、去除诱因、积极防治并发症和感染。
2．治疗方案： (1)病因治疗。 (2)去除诱因。 (3)药物治疗。
①输液：通常使用生理盐水，第1个24小时输液总量约4000~5000m1，严重失水者可达6000~8000ml；如无心力衰竭，开始2小时内输入1000~2000m1．第2～6小时约输入1000～2000mi；休克者应输入胶体溶液并加用其他相应措施．当血糖降至／L左右时改输5％葡萄糖液加普通胰岛素(按每3—4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。并清醒患者应多饮水。
②胰岛素治疗：小剂量速效胰岛素／kg·h)持续输注，如治疗后2小时血糖无明显下降，应增加胰岛素剂量。血糖下降速度以每小时—／L为宜。尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4～6小时皮下注射胰岛素1次。然后逐渐恢复平时的治疗。
③纠正电解质及酸碱失衡：血pH低于时，应给予5％NaHCO3治疗。如治疗前血钾水平已低于正常，应即刻补钾；如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时补钾；如每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补钾；如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾。
④并发症处理：积极抗休克、防治脑水肿、心力衰竭、心律失常和肾衰竭。 病例二十四 重型再生障碍性贫血 病史
1．病史摘要：
蔡××，男，16岁。主诉：皮肤出血点、头晕乏力1周，发热、视物模糊2天。 患者于1周前无明显诱因出现双下肢皮肤出血点、面色苍白、头晕乏力、鼻出血，2天前又咳嗽、咳白色粘痰，自觉左眼视物模糊，发热，体温最高“℃”，发热前感畏寒、无寒战，无头痛、恶心、呕吐，无骨关节酸痛，食欲不振，大小便正常，外院就诊后诊断“全血细胞减少”。两月前因乏力、尿黄，化验肝功能后曾被诊断为“非甲非乙型病毒性肝炎”，经药物（具体用药不详）治疗后肝功能恢复正常。既往体健。患者为中学生，无射线、毒物接触史。
2．病史分析：
(1)同时有贫血、出血、感染症状的病史采集应高度怀疑全血细胞减少性疾病。要重点询问起病情况及严重情况，是否有病毒感染史、药物（解热镇痛药、细胞毒药物、氯霉素等）服用史、电离辐射史，是否有血吸虫感染病史，是否有骨关节酸痛、皮疹、盗汗，局部和左上腹部肿块及不适，巩膜黄染、小便颜色变化等。从症状可以大致鉴别如下：起病急、病情重、进展快者可能为重型再生障碍性贫血；反之可能为轻型再生障碍性贫血；巩膜黄染、晨尿为浓茶色或酱油色，提示阵发性睡眠性血红蛋白尿；起病缓，有血吸虫病史、上腹部不适，提示脾功能亢进；伴骨关节酸痛、盗汗、皮疹等，考虑急性白血病或自身免疫性疾病等。
(2) 病史特点：①年轻男性，起病急、病情重、进展快。②无明显诱因出现贫血、出血、感染等临床表现。③2月前有病毒性肝炎史、血象正常。 体格检查
1．结果：
T ℃，P118次／分，R 28次／分，Bp 120／70mmHg。
发育正常，营养中等，精神差，自主体位，面色苍白，神志清楚、查体合作；皮肤无黄染及皮疹，四肢、胸部皮肤密布瘀点；浅表淋巴结未触及；巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，左眼视物模糊，眼底检查（眼科会诊）：左眼视神经乳头境界尚清，视网膜见出血灶，尤以颞侧明显，黄斑部结构不清，提示左眼底出血；口腔黏膜未见充血、水肿及出血点，牙龈未见肿胀、出血，咽部黏膜未见充血、红肿，扁桃体无肿大；胸骨无压痛，双肺叩诊为清音，左下肺闻及少许细湿啰音；心界无扩大，心率118次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣正常；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
2．体检分析：
(1)查体特点：①高热、左下肺闻及细湿啰音。②面色苍白，四肢、胸部皮肤密布淤点，左眼底视网膜见出血灶，尤以颞侧明显。③浅表淋巴结、肝脾无肿大，胸骨无压痛。
(2)该患者特异性的阳性体征不多。虽然贫血、出血、感染的体征可能提示重型再生障碍性贫血，但不能完全排除其他血液系统疾病如急性白血病。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心动过速。
(2)实验室检查：①血常规：×109／L、N 、L ，Hb 44g／L，Plt 4×109／
L ， ；尿常规正常；抗人球蛋白(Coombs)试验(-)、酸溶血(Ham)试验(-)，血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常；血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均（-）；血液生化：肝肾功、血糖、电解质等正常；肝炎病毒标志：甲型肝炎抗体(Anti—HAV)IgM（-），乙肝两对半（-），丙型肝炎抗体(Anti—HCV)IgG、lgM（-），丁型肝炎抗体(Anti—HDV)lgM、丁型肝炎抗原(HDVAg) （-），戊型肝炎抗体(Anti—HEV)IgC；、lgM（-）；Taqman荧光定量PCR：单纯疱疹病毒
(HSVI)DNA<103拷贝／m1(正常<103拷贝／m1)、巨细胞病毒(CMV)DNA<103拷贝／m1(正常<103拷贝／m1)、EBV-DNA<103拷贝／ml(正常<103拷贝／ml)；⑧痰培养：肺炎克雷伯杆菌。
(3)骨髓常规：骨髓增生极度低下；粒系增生低下，中性杆状核细胞，中性分叶核细胞，嗜酸性粒细胞；中幼红细胞，晚幼红细胞；成熟单核细胞，成熟浆细胞，组织细胞，全片未见巨核细胞；
(4)流式细胞术免疫分型：红细胞CD55 ，CD59 ；中性粒细胞CD55 ，CD59 ；
(5)腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾正常。 (6)胸部X线：左下肺高密度片状阴影。 2．辅助检查分析：
(1)该患者外周血、骨髓三系(白细胞、红细胞、血小板／巨核细胞)明显减低、白细胞分类淋巴细胞比例显着增高、网织红细胞明显减少；骨髓组织细胞等非造血细胞比例增高。提示再生障碍性贫血，而且属于重型，最好多部位骨髓穿刺和骨髓活检以助确诊。
(2)网织红细胞减少、抗人球蛋白(Coombs)试验(-)、胆红素和LDH不高、尿常规尿胆原(-)、骨髓红系增生低下等可排除自身免疫性溶血性贫血。
(3)血清酸溶血(Ham)试验(-)，血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常；血细胞CD55、CD59正常等可排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。
(4)抗核抗体、抗ds-DNA抗体，抗ENA抗体、ENA多肽7项等阴性不支持系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。
(5)HSV，CMV、EBV等病毒指标阴性不支持病毒感染。 (6)外周血、骨髓中未见原始细胞可排除急性白血病。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：重型再生障碍性贫血 2．诊断依据：
(1) 起病急、病程短、病情重；主要表现为贫血（头晕、乏力），出血（皮肤出血点、鼻出血、左眼视物模糊）和感染（发热、咳嗽、咳痰）。
(2)体检有面色苍白、皮肤淤点、眼底出血，高热、肺部湿啰音等；浅表淋巴结、肝脾无肿大，胸骨无压痛。
(3)血象表现为全血细胞减少，中性粒细胞<×109／L(此患者<×109／L，为极重型再生障碍性贫血)、Plt<20×109／L、Ret<、淋巴细胞比例相对增高，骨髓增生极度低下，粒系、红系、巨核系显着减少，淋巴细胞、浆细胞、组织细胞相对增多。
(4)患者2月前患非甲非乙型肝炎。 3．鉴别诊断：
(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：酸溶血试验(Ham试验)、糖水试验及尿含铁血黄素试验(Rous试验)均为阳性、血清游离血红蛋白升高、血清结合珠蛋白降低。最敏感、最特异的试验是用流式细胞术检测红细胞、中性粒细胞CD55、CD59阴性细胞>3％。临床上常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸、脾大。
(2)低增生的骨髓增生异常综合征(MDS)／急性白血病：血象可表现为全血细胞减少。但MDS有粒系、巨核系和(或)红系病态造血(再障可有单纯红系病态造血)。急性白血病原始细胞增高(FAB分型≥30％、WHO分型≥20％)。二者可有染色体核型异常。
(3)急性造血功能停滞：常在溶血性贫血合并病毒感染的患者中发生，外周血三系、尤其是红细胞骤然减少，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少，但出现巨大原始红细胞。为自限性疾病，约1个月左右自然恢复。
(4)巨幼细胞贫血：常因叶酸和(或)维生素B12缺乏所致。可表现为全血细胞减少，呈大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多(5叶者占5％以上或有6叶者)多考虑巨幼细胞贫血可能，网织红细胞数正常或轻度增多。骨髓细胞呈典型的“巨幼变”、结合血清叶酸或维生素B12水平可肯定诊断。
(5)脾功能亢进：脾大为本病特征，可为轻、中或重度肿大。一般早期患者白细胞或血小板减少，晚期全血细胞减少。骨髓呈造血细胞增生，可伴有成熟障碍。常继
发于继发性脾亢如传染性单核细胞增多症，感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、疟疾、血吸虫病、肝炎、肝硬化、充血性心力衰竭、系统性红斑狼疮等。
(6)骨髓纤维化：可表现全血细胞减少。常有脾肿大，外周血出现幼稚粒细胞和有核红细胞。骨髓干抽，骨髓活检显示胶原纤维和(或)网状纤维显着增生。 (7)恶性组织细胞病：可表现全血细胞减少。多有非感染性高热、进行性衰竭和肝、脾、淋巴结肿大。多部位骨髓穿刺可见异常组织细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分显着降低。 治疗
1. 治疗原则: 早期诊断、早期治疗；联合治疗；坚持治疗；缓解后维持治疗。 2. 治疗方案:
(1)一般治疗：无菌隔离，严格保持个人卫生，避免硬食，保持大小便通畅，稳定情绪。
(2)防治出血：出血是重型再障最主要死亡原因。血小板悬液输注是治疗血小板减少出血的最主要手段。
(3)防治感染：细菌、真菌感染也是重型再障重要的死亡原因。 (4)治疗贫血：长期输注红细胞，但应注意血色病。
(5)特异治疗：慢性再障以雄激素治疗为主。重型再障：年轻患者首选HLA匹配同胞供者的异基因造血干细胞移植；不适合移植者首选抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和环孢素A （CsA）联合的强化免疫抑制治疗，结合集落刺激因子（G-CSF）、雄激素等进一步提高疗效。
病例二十五 自身免疫性溶血性贫血 病史
l．病史摘要：
秦××，女，16岁。主诉：尿黄、头昏、乏力半月。
患者半月前无明显诱因出现尿色发黄如浓茶色，并感头昏、乏力，有时胸闷，但无心悸、发热、盗汗、咳嗽，无骨关节痛和腰背痛，无酱油色尿、皮肤瘙痒等。无皮疹、皮肤淤点、淤斑，无鼻出血、牙龈出血。大便黄、成形、无陶土样大便。精神、睡眠和食欲可。既往体健，无肝炎、关节炎等病史。月经正常。
2．病史分析：
(1)病史中有尿色发黄时，应考虑是黑疸的症状，需询问的诱因包括有无饮食、药物的影响，是否伴溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的相关症状，如是否有贫血、消化道症状、皮肤瘙痒、陶土样大便等。
(2)溶血性黄疸还要注意溶血的急慢性、血管内外溶血情况：是否有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，尿色有无酱油色等。还要重点询问溶血可能继发的各种疾病史：如造血系统肿瘤：慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；如结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；如感染性疾病：特别是儿童病毒感染；如免疫
性疾病：低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征；如胃肠系统疾病：溃疡性结肠炎等；以及良性肿瘤：如卵巢皮样囊肿。
(3)贫血症状还应考虑有无失血过多等溶血以外的因素。有无出血倾向，推则是否合并血小板减少情况。
(4)病史特点：①年轻女性，既往体健，无特殊病史。②无明显诱因下出现尿色发黄；③无骨关节及腰背痛，无酱油色尿、纳可、无皮肤瘙痒、无陶土样大便。④有头昏、乏力、胸闷等贫血表现，无出血倾向、月经过多等失血过多表现。 体格检查
1．结果：
T ℃，P100次／分，R 20次／分，Bp118／68mmHg。
发育正常，自主体位，精神萎靡，面色偏黄，神志清楚、查体合作；皮肤轻度黄染，无皮疹、淤斑、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；巩膜轻度黄染，唇色淡红；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率100次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿、关节无畸形。
2．体检分析：
体检特点：①皮肤、巩膜黄染。②无淤斑、皮疹、浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾未触及、关节无畸形，不支持血小板减少、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 51g／L、×1012／L ，WBC ×109／L 、N ，Plt 112×109／L，；尿常规：深黄，清，Hb(-)，尿蛋白(+)，胆红素(-)；大便常规正常，隐血试验阴性；血生化：ALT29U／L ，AST23U／L，／L，DBIL ／L，IBIL ／L，LDH 986U／L，余肝肾功能、血糖和电解质等正常；血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均（-）；RF(-)，ASO(-)，ESR 70mm／h；抗人球蛋白试验
(Coombs试验)：直接(+)，间接(+)；血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常。 (2)骨髓常规：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系增生明显活跃，粒系、巨核系增生活跃，血小板成簇可见；骨髓幼红细胞内外铁染色正常。结论；增生性贫血。 (3)影像学检查：腹部B超：脾大(肋下斜径，肋间厚度，肝、胆、胰未见异常；上腹部CT：脾大，肝胆胰未见异常，腹膜后淋巴结未见肿大。
2．辅助检查分析：
(1)血常规提示贫血，网织红细胞明显升高，骨髓常规结论为增生性贫血，骨髓铁染色正常，提示增生性贫血，溶血所致的贫血可能性较大。
(2)尿常规：尿蛋白(+)，胆红素(-)，血清总胆红素、间接胆红素增高，LDH增高进一步证实溶血的存在。
(3)血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常，尿常规Hb(-)，除外血管内溶血可能；
(4)Coombs试验：直接(+)、间接(+)，说明溶血为自身免疫性，而血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均(-)，RF(-)，ASO(-)，说明并非继发于其他自身免疫性疾病。
(5)血常规WBC ×109／L、N 为溶血引起的类白血病反应，ESR70mm／h，贫血可以解释；
(6)腹部B超、上腹部CT均提示脾大，为慢性溶血的表现。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：温抗体型自身免疫性溶血性贫血
2．诊断依据：
(1)病史有头昏、乏力；体检有唇色淡红；Hb51g／L (<60g／L)可以诊断贫血，程度为重度。
(2)病史有尿黄；体检有黄疸；网织红细胞明显升高，血清总胆红素、间接胆红素增高，LDH增高，骨髓检查结论为增生性贫血，可以诊断溶血性贫血．
(3)病史中无近4月内输血或特殊药物服用史，既往体健，无关节痛等特殊病史；体检无淤斑、浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾未触及、关节无畸形；直接抗人球蛋白试验（+），血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴（-），RF(-)，ASO(-)，可诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。
3．鉴别诊断：
(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)：有典型的溶血性贫血表现和阵发的、与睡眠有关的血红蛋白尿发作；具有血管内溶血特征：血清游离血红蛋白增高、血清结合珠蛋白减低、尿含铁血黄素试验（+）；Ham试验、糖水试验、热溶血试验（+），Coombs试验（-）。红细胞及中性粒细胞CD55、CD59（-）。
(2)遗传性球形细胞增多症：外周血有较多球形红细胞>l0％，红细胞渗透脆性增高，高于对照管％以上，有阳性家族史，Coomhs试验（-）。若外周血球形红细胞不够多(5％左右)，有阳性家族史，须做温育后的渗透脆性试验、自溶试验、酸化甘油溶解试验等加以证实；若无阳性家族史，则进一步做红细胞膜蛋白组分分析，井需除外先天性非球形红细胞溶血性贫血。
(3)继发性溶血性贫血：药物性免疫性溶血性贫血或继发于有关疾病，如造血系统肿瘤，结缔组织疾病，感染性疾病，免疫缺陷性疾病，胃肠系统疾病、如溃疡性结肠炎等，良性肿瘤如卵巢皮样囊肿等。 治疗
治疗原则：
(1)去除可能存在的病因。 (2)药物治疗首选肾上腺皮质激素。
(3)激素无效、耐药、禁忌时行脾切除术；再无效则选用免疫抑制剂等其他治疗。
(4)必要时输洗涤红细胞支持治疗。 病例二十六 急性淋巴细胞白血病 病史
1．病史摘要：
刘×，男，17岁。主诉：颈淋巴结肿大20天。
患者20天前无意中自己发现淋巴结肿大，以颈部明显，开始时无痛、体积较小，后逐渐增大，且有压痛，伴咽部不适，全身乏力；近2日感上腹部隐痛，无腹泻、恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛；自觉头晕，但无剧烈头痛、视物模糊及喷射性呕吐，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无皮肤瘙痒、皮肤出血等表现。发病以来精神及胃纳较差，睡眠欠佳，小便淡黄，大便黄软，无黑便、血便等。既往体健，无肝炎等病史。
2．病史分析：
(1)淋巴结肿大的病史采集要仔细询问其诱因、淋巴结肿大的部位、时间、疼痛与否。是否有出血、发热、贫血等伴随症状等。
(2)病史特点：无诱因出现淋巴结肿大，持续20天，有压痛，无明显出血、贫血表现，既往无特殊病史，较可能的原因是白血病的淋巴结浸润或淋巴瘤的表现。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 85次／分，R 18次／分，Bp120／75mmHg。
发育正常，精神可，自主体位，神志清楚、查体合作；无贫血貌，皮肤、巩膜无黄染、皮肤黏膜无淤斑淤点、皮疹；双侧耳后、颌下、颈部、腋窝和腹股沟均可触及多枚黄豆至鸽蛋大小的淋巴结、轻度触痛、活动度欠佳；胸骨无压痛，双肺叩诊清音、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率85次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝于肋下未触及，脾肋下4指、质地中等、无压痛；下肢无浮肿、关节无畸形。
2．体检分析：
体检特点：全身多部位浅表淋巴结肿大，伴低热，脾肿大，无贫血、出血表现。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb136g／L，×109／L、N 、L 、幼稚淋巴细胞，P1t 120×109／L；尿常规正常，大便隐血(-)；血清电解质、肝肾功能正常。
(2)骨髓常规：骨髓有核细胞增生极度活跃，原始淋巴细胞，幼稚淋巴细胞％，POX(-)、PAS弱阳性，急性淋巴细胞白血病(ALL—L2)。
(3)免疫表型(流式细胞术)：CD5 ，CD7 ，CD10 0，CDl9 ，CD22 ，CD3 ，CD56 ，CD4 ，CD20 。
(4)PCR：TCRγ（+）。 (5)染色体检查：正常。
(6)胸片：纵隔增宽，伴少量胸腔积液。 2．辅助检查分析：
(1)血常规WBC增高，分类中见幼稚淋巴细胞，Hb、Plt正常；骨髓检查：原幼淋％(>30％)，POX(-)；提示急性淋巴细胞白血病（ALL）。
(2)免疫表型(流式细胞术)：CD5、CD7、CD3、CD4等T淋巴细胞标志（+）、PCR—TCRγ（+）提示T淋巴细胞ALL。
(3)胸片提示纵隔肿大也提示T- ALL浸润表现。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：急性淋巴细胞白血病，T细胞型 2．诊断依据：
病史和体检提供全身多部位浅表淋巴结肿大，伴低热，脾大等白血病浸润表现：骨髓检查证实为急性淋巴细胞白血病，免疫表型(流式细胞术)与PCR-TCRγ结果进一步确定为T细胞ALL。
3．鉴别诊断：
(1)淋巴瘤：常以无痛性淋巴结肿大起病，淋巴结活检病理结果可确诊，早期骨髓正常，除非到Ⅳ期累及骨髓，骨髓中才可见淋巴瘤细胞，比例达到25%以上称为淋巴肉瘤性白血病。
(2)传染性单核细胞增多症：为感染性抗原所引起的血淋巴细胞增多反应，临床有咽炎(咽型)、淋巴结肿大(腺体型)或腹泻(伤寒型)。腺体型需与白血病、淋巴瘤鉴别，其特点为循环中50％以上的白细胞为淋巴细胞，多于10％的细胞具有反应性淋巴细胞的形态。
(3)恶性肿瘤淋巴结转移：有其他部位肿瘤病史，淋巴结活检病理结果可确诊，骨髓正常或见肿瘤转移细胞。 治疗
治疗原则：
(1)对于初治ALL，首先根据临床、免疫学、细胞遗传学、分子生物学等因素判断预后，选择合适的诱导缓解方案及缓解后的风险调整治疗。
(2)T-ALL治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解三阶段进行，疗程中同时进行中枢神经系统白血病(CNSL)的防治，用药强度及停药间隙长短取决于患者的复发危险性及原系统治疗方案的强度。
病例二十七 特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 病史
1．病史摘要：
王×，女，42岁。主诉：牙龈出血，四肢紫斑3月余。
患者3月前无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多，在外院化验血常规发现血小板减少性，拟诊为“急性血小板减少性紫癜”，予“地塞米松、泼尼松、长春新碱”等药物治疗，上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力，无鼻出血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食欲尚可，二便正常，无血尿、黑便、大便带血等。既往体健，无肝炎、关节炎等病史。
2．病史分析：
(1)出血的病史采集要着重强调出血的诱因、部位、出血量、及出血引起的后果等，以了解病情性质和严重程度。如是否有外伤、既往出血史、肝病史等，出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏，有无失血性贫血、失血性休克的表现，有无肾脏出血的表现，有无意识障碍等颅内出血的表现。
(2)病史特点：①中年女性，既往体健，无特殊病史。②无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多。③无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血的表现，无关节痛、皮肤瘙痒等。④无肝炎、关节炎等病史。⑤有头昏、乏力等贫血表现。⑥曾用激素等药物治疗，效果不理想。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 90次／分，R 18次／分，Bp 100／65mmHg。
发育正常，自主体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作；颈前皮肤有散在淤点，双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑；全身皮肤无黄染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；左球结膜下陈旧性出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇色淡红，牙龈渗血，颊黏膜见陈旧血疱；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，关节无畸形。眼底检查未见出血。
2．体检分析：
体检特点：①出血表现：颈前皮肤散在淤点，双下肢散在陈旧淤点、淤斑；左球结膜下陈旧性出血；牙龈渗血，颊黏膜见陈旧血疱。②唇色淡红，提示贫血可能。③无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形，不支持肝脏病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb g／L、RBC ×1012／L，WBC ×109／L 、，Plt 23×109／L，MCH 24pg，MCHC 317g／L，MCV 75fl，Ret ；尿常规：深黄，清，Hb(-)，BIL (-)，URO(-)，PRO(-)；大便隐血(-)；PAIgG增高；RF(-)，ASO(-)，ESR 30mm／h，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体均(-)，ENA多肽7项均(-)；血清铁7．2mmol／L，铁蛋白10ug／L，总铁结合率80mmol／L。
(2)骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系增生活跃，巨核系增生明显活跃伴成熟障碍。血小板罕见。铁染色：胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，均为I型。
(3)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。 2．辅助检查分析：
(1)血常规示血小板减少，骨髓巨核系增生明显活跃伴成熟障碍，血小板罕见，提示免疫性血小板减少性紫癜。
(2)PAIgG增高，RF(-)，ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均(-)，提示特发性血小板减少性紫瘢。
(3)血常规提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。
(4)尿常规正常、大便隐血(-)未提示泌尿系、消化系统出血。
(5)血常规WBC ×109／L为糖皮质激素治疗反应，ESR 30mm／h贫血可以解释。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)特发性血小板减少性紫癫(ITP) (2)缺铁性贫血(IDA) 2．诊断依据：
(1)病史体检提示皮肤、黏膜出血，脾脏不大；实验室检查发现血小板减少、PAIgG增高、RF(-)、ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性，提示特发性血小板减少性紫癜。
(2)病史提供患者有头昏、乏力，体检有唇色淡红，实验室检查Hbg／L，可以诊断贫血、程度为中度(<90g／L)；MCH、MCHC、MCV减少提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。
3．鉴别诊断：
(1)系统性红斑狼疮（SLE）：ITP属于自身免疫性疾病，大约有l／3SLE患者发生ITP，故对年轻女性ITP患者应密切随访，警惕SLE发生。
(2)肝病、脾功能亢进以及药物、病毒感染并发DIC所致血小板减少：有肝脏损伤病史、脾功能亢进表现为白细胞、红细胞和血小板三系减少、DIG有其他凝血异常等可以鉴别。
(3)过敏性紫癫：紫癜型过敏性紫癜易与ITP混淆，大多以皮肤淤点、淤斑为主要表现，皮肤出血的部位最多见的是下肢及臀部，呈对称分布。本病为血管变态反应性出血性疾病，临床表现除皮肤紫癫型外，还有腹型、关节型、肾型或混合型。血小板计数常在正常范围是最重要的鉴别点。
(4)自身免疫性溶血性贫血合并特发性血小板减少性紫癫(Evans综合征)：除出血以外出现贫血、黄疸，网织红细胞计数增高，Coombs试验（+）。
(5)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：主要表现是血小板减少、溶血、发热、肾功能异常及神经系统障碍。
(6)再生障碍性贫血：ITP患者明显失血时可导致贫血；需与不典型再生障碍性贫血鉴别，后者骨髓检查巨核细胞减少或缺如，骨髓铁染色阳性率增高。 治疗
1. 治疗原则：治疗应考虑患者年龄、严重程度、预期的自然病程。 2. 治疗方法：
(1) 一般处理：血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物；
(2)紧急治疗：输注血小板；静脉输注丙种球蛋白：血浆置换：脾切除：中枢神经系统出血如威胁生命，应紧急切脾后采取开颅术；
(3)长期治疗：首选肾上腺糖皮质激素，正规治疗3~6个月无效者或对激素有依赖者可选脾切除治疗，免疫抑制剂治疗不作首选；
(4) 缺铁性贫血的治疗：去除病因；口服药物治疗在血红蛋白正常后需继续服药4~6个月甚至1年以补足贮存铁。铁剂治疗4周无效者应考虑是否缺铁原因未去除或诊断有误。
病例二十八 脑出血 病史
1．? 病史摘要：
2．? 严××，男，47岁。主诉：突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清6小时。 6小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛，随即出现右侧肢体无力、麻木，站立不能，伴言语不清、口角流涎，无恶心、呕吐、抽搐和意识障碍。即急送入当地医院，测血压为190／95mmHg，急诊颅脑CT检查提示“左侧基底核区出血”收入院。起病以来患者精神差，未进食，无大小便失禁。既往无类似病史，否认高血压病、糖尿病、高脂血症和心脏病史，有长期吸烟饮酒史。患者母亲有高血压病，6年前死于脑出血。
2．病史分析：
(1)关于偏瘫的病史采集应重点询问患者的发病年龄、发病情况、病程进展、症状达到高峰的时间，是否伴有头痛、呕吐、意识障碍，是否伴有脑神经功能障碍、感觉障碍、失语等症状，是否有发热、消瘦等表现。通过对肢体瘫痪特征的仔细了解，大致可以确定是脑出血、脑梗死、脑外伤、颅内感染等病变。
(2)体格检查及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。中老年患者，活动中起病，突发头痛、头晕、恶心、呕吐，出现偏瘫、偏麻、失语、意识障碍等，血压增高明显，起病即达到高峰，短期症状无缓解，提示脑出血；中老年患者，安静休息时起病，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，无明显头痛、呕吐、意识障碍，症状在数小时或更长时间内加重，提示缺血性脑血管病；偏瘫继发于明确的颅脑外伤提示脑外伤。 (3)病史特点：①中年男性，有脑出血家族史。②在体力活动时突然出现左侧头痛、右侧偏瘫、偏麻。③伴有言语不清，口角流涎。
体格检查
1．结果：
T ℃，R 20次／分，P 80次／分，Bpl90／95mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌向右偏斜；颈软；双肺未闻及干湿啰音；心率80次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科体格检查：运动性失语，眼底未见视乳头水肿，右侧肢体肌力0—l级、肌张力减低，腱反射消失，痛、温度觉较左侧减退，深感觉正常；左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射和痛、温度觉正常；病理反射未引出，克氏征、布氏征阴性。
2．体检分析：
(1)查体特点：①血压明显升高。②右侧偏瘫伴运动性失语。③右侧偏身浅感觉障碍。④神志清楚，脑膜刺激征阴性。
(2)该患者的体征提示病变位于左侧基底核区，结合病史，考虑脑出血可能性大，但是颅高压和意识障碍不明显，脑梗死不能除外。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：WBC ×109／L、N 0. 80，血糖、血脂、肝肾功能、电解质均正常。
(2)颅脑CT：左侧基底核脑出血，内囊受累。
2．辅助检查分析 颅脑CT是临床疑诊脑出血的首选检查方法。发病后CT即可显示新鲜血肿，并可显示血肿部位、大小、形态、是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水，有助于确诊及指导治疗；1周后血肿周围有环形增强，血肿部分吸收后呈低密度或囊性改变。急性期颅脑MRI对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT，对于脑干出血则优于CT；MRI可显示血管畸形的流空现象。怀疑脑血管畸形、血管炎等需行数字减影脑血管造影(DSA)检查，尤其是血压正常的青少年患者必须查明病因，预防复发。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)脑出血(左侧基底核区) (2)高血压病3级 极高危组 2．诊断依据：
(1)中年男性，活动中突然起病。 (2)有高血压病、脑出血家族史。
(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力，伴言语不清、口角歪斜。
(4)体检血压增高、运动性失语、右侧中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、偏身浅感觉减退．
(5)颅脑CT显示：左侧基底核区㈩血，累及内囊。 3．鉴别诊断：
(1)脑梗死：患者头痛、呕吐等颅内压增高症状不明显，无明显意识障碍，症状常在数小时至数天达高峰，典型者不难鉴别，不典型者颅脑CT可助鉴别。 (2)肿瘤卒中：发病前可能有慢性头痛病史，颅脑CT可能发现血肿呈混杂密度，但有时需经动态观察才能最终确诊。
(3)脑血管炎：常发生于年青患者，血清免疫学检查可能有异常改变，DSA有助于该病的诊断。
(4)全身性疾病；对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(如酒精．药物、一氧化碳等)及代谢性疾病(如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症等)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索。 治疗
1．治疗原则：急性期应保持安静，防止继续出血；脱水降颅压，调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。
2．治疗方案：
(1)一般治疗：尽可能就近治疗，减少不必要的搬动；平卧休息，保持安静，减少探视；严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时给氧。定时更换体位，防止褥疮。
(2)维持水、电解质平衡。
(3)脑水肿的治疗：常选用甘露醇或利尿剂，也可选用人血白蛋白。 (4)调整血压。 (5)防治并发症。 (6)必要时手术治疗。 (7)康复治疗。
病例二十九 新型隐球菌脑膜炎 病史
1．病史摘要：
王××，女，23岁。主诉：反复发热、头痛、呕吐2月。
患者2个月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，随后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院就诊，疑诊为“病毒性脑膜炎”，经抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛有所缓解。近半个月头痛有加重趋势，并出现发热，体温波动于“℃~℃”，无畏寒、寒战及盗汗，收入院进一步诊治。起
病以来患者精神差，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。个人史及家族史无特殊，曾喂养鸽子。
2．病史分析：
(1)关于头痛的病史采集应重点询问头痛的起病形式、性质、部位、伴随症状等，如有呕吐、应注意呕吐是否为喷射性；是否伴畏寒，发热及其特点如发热的程度、热型；有无肢体活动障碍、抽搐及精神症状、意识障碍等脑实质损害的表现。根据本病的病史特点头痛伴有发热，主要考虑颅内感染可能。
(2)体格检查以及辅助检查要侧重于各种颅内感染的鉴别诊断。患者起病前有感冒、腹泻症状，随后出现发热、头痛、精神症状、抽搐、神志改变等脑实质损害表现者，以病毒性脑炎可能性大；急起高热、畏寒、头痛者，以化脓性脑膜炎可能性大；急起或亚急起头痛、呕吐、发热伴结核中毒症状或身体其他部位的结核，以结核性脑膜炎可能性大；对于亚急性或缓起的反复出现的发热、头痛、呕吐，既往有喂鸽子史者，应高度怀疑新型隐球菌脑膜炎的可能。
(3)病史特点：①女性患者，既往有喂养鸽子史。②渐起反复头痛、呕吐、发热。③无抽搐及精神、神志改变。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 90次／分，R 20次／分，Bp 106／68mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜无淤斑淤点及出血；浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，无杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛。
专科检查：神志清楚，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力正常；眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼底视乳头水肿；双侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射(++)，指鼻准，Romberg征(-)，走一字路正常；无明显感觉障碍；病理征未引出；颈抵抗，克氏征和布氏征阳性。
2．体检分析：
(1)查体特点：①低热。②双眼底视乳头水肿，提示有颅内压增高。③脑膜刺激征阳性，提示脑膜受累或颅内压增高。④无明显其他神经系统定位征。
(2)该患者阳性体征提示为感染性疾病，主要累及脑膜，可能伴有颅内压增高。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ×109／L、N 0. 87、L 0. 08、M 0. 05；大小便常规正常；血糖、血脂、肝功能、肾功能化验结果正常；乙型肝炎病毒标志物(一)。
(2) 脑电图：中度异常脑电图。
(3)腰穿检查：压力﹥400mmH2O，CSF无色清亮，细胞总数180×109／L，WBC80×9
10／L，单个核细胞80%、多个核细胞20%，Pandy试验(+)；CSF生化：糖／L、乳酸脱氢酶／L、氯／L，微总量蛋白／L，腺苷脱氢酶／L；CSF细胞学：细胞总数增加，以单核、淋巴细胞为主，少数吞噬细胞，另有少数圆形物，高度怀疑隐球菌；CSF墨汁染色可见新型隐球菌，革兰染色及抗酸染色未见异常；CSFTB-IgG、TB-IgM(-)。
(4)颅脑MRl：脑膜强化，余无异常。 2．辅助检查分析：
该患者的血象轻度增高提示感染性疾病，颅脑MRI除脑膜强化外未见其他异常，提示脑膜炎性病变，腰穿CSF镜检发现新型隐球菌是确诊本病的关键依据。新型隐球菌脑膜炎的症状、体征与影像学检查无明显特异性，其确诊主要依赖于腰穿CSF中找到隐球菌。在初步确定为颅内感染之后，脑脊液检查是至关重要的，脑脊液生化正常，细胞数正常或轻度升高、以单核细胞为主，强烈提示为病毒性感染；而细胞数明显升高、分类以多核细胞为主，蛋白明显升高，则提示化脓性脑膜炎或脑膜脑炎；细胞数轻至中度升高，脑脊液蛋白升高，伴有糖、氧化物的降低，则提示结核或新型隐球菌脑膜炎；CSFTB-IgG、TB-IgM(一)，不支持结核性脑膜炎的诊断，但也不能排除结核性脑膜炎，而CSF墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌脑膜炎。在高度怀疑新型隐球菌脑膜炎时，应反复进行脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌，必要时可将脑脊液离心，以提高检测阳性率。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：新型隐球菌脑膜炎 2．诊断依据：
(1)渐起反复发热、头痛、呕吐。
(2)体格检查有双眼底视乳头水肿、脑膜刺激征阳性而无其他定位体征，提示颅内炎性疾病，主要累及脑膜。
(3)血象轻度增高提示感染性疾病。
(4)MRl示脑膜强化，进一步证实有脑膜损害。
(5)腰穿脑脊液压力显着增高，白细胞数升高、以单核细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物降低，提示隐球菌脑膜炎可能。
(6)脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌确诊本病。 3．鉴别诊断：
(1)病毒性脑炎：起病较急，除发热、头痛、呕吐外，还有精神异常、抽搐、神志改变等脑实质损害症状；腰穿脑脊液检查白细胞增高、以单核细胞为主，糖和氯化物正常。
(2)化脓性脑膜炎：往往呈急性起病，高热，可伴有身体其他部位的化脓性病灶，脑脊液检查白细胞数明显增高、以中性粒细胞为主，生化检查蛋白明显增高，糖显着降低，抗酸染色和墨汁染色阴性，革兰染色可能有阳性发现，抗生素治疗效果好。
(3)结核性脑膜炎：结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液生化、常规改变很类似新型隐球菌脑膜炎，鉴别两者比较困难。但结核性脑膜炎常有结核中毒症状，可合并有肺或肺外结核病，CSFTB-IgG、TBIgM(+)，两者鉴别困难时可反复多次进行CSF抗酸杆菌和新型隐球菌检测。 治疗
1．治疗原则：抗真菌治疗；对症及全身支持治疗。 2．治疗方案：
(1)抗真菌治疗：可选择两性毒素或氟康唑等药物治疗。 (2)对症支持治疗。 病例三十 慢性肾炎 病史
1．病史摘要：
王××，女性，23岁。主诉：泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月。
患者2月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐渐加重，到当地医院就诊，化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”，给予泼尼松50毫克／天口服等药物治疗2周，病情仍有加重趋势，故来本院就诊。发病前无咽痛、发热及长期用药史，无高血压，糖尿病及反复尿频、尿急、尿痛和腰痛史，发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛，无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。病程中精神、饮食和睡眠均不佳，大便正常，体重无明显变化。
2．病史分析：
(1)慢性肾炎：起病隐匿，缺乏较典型的临床表现，许多患者偶然在体检时发现。泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉，尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量；尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。此外，还可有浮肿、腰酸和乏力等症状，均缺乏特异性。
(2)体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，需明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；有长期高血压病病史，需考虑高血压肾损害；有慢性肾盂肾炎病史或长期服用某些药物，需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。
(3)病史特点：①年轻女性，平时无慢性疾病史。②泡沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。③中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量1~3g之间)。④临床上无SLE、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 85次／分，R 20次／分，Bp 160／90mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰
音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特征：①血压增高。②无其他阳性体征。
(2)慢性肾炎的体格检查缺乏特征性体征，临床表现各异。如果蛋白尿较多，可有浮肿的体征。
(3)慢性肾炎患者常合并高血压。如血压长期得不到控制，则肾功能损害进展较快，预后差。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：／L，WBC ×109/ L 、N ，Plt 156×109/ L；尿常规：蛋白150mg／dl，RBC 30~50／HP，24小时尿蛋白定量；血生化：血浆白蛋白 ／L，血肌酐86umol／L，血尿素氮／L，血糖 ／L；IFANA(-)，ENA(-)，dsDNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)
(2)血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。
(3)肾脏超声：肾脏左侧×，右侧×，两侧大小正常，皮髓质分界清。 (4)肾活检：免疫荧光示IgM(++)，呈颗粒状或团块状，局灶节段性沉积在系膜区，光镜下19个肾小球中有4个呈球性硬化，另2个呈节段性硬化灶，余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多，轻度小管间质病变，小管灶性变性。
2．辅助检查分析：
(1)蛋白尿：慢性肾炎的蛋白尿1~／d。
(2)血尿：该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿，符合肾性血尿。
(3)肾活检：慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病，其病理类型和病变轻重各不相同，因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。主要病理类型有：系膜增生性肾炎；膜性肾病；局灶性、节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。 (4)慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病：根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：慢性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 2．诊断依据：
(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。
(2)中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量<克)和肾小球源性的血尿。 (3)肾活检肾小球病变。
(4)排除继发疾病。 3．鉴别诊断：
(1)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查即可明确诊断。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）故可排除。
(2)高血压肾硬化：尿蛋白多为1~／d，罕见有持续性血尿和红细胞管型。肾小管损害一般早于肾小球；肾穿刺和病史有助鉴别，一般有较长高血压病史，后出现蛋白尿。该患者为年轻人，既往无高血压病史，可排除。
(3)慢性肾盂肾炎：晚期可出现蛋白尿和高血压。病史中常有反复发作的尿路感染史，肾功能损害多以小管损害为主，静脉肾盂造影和核素检查可发现双侧肾脏损害不对称。该患者无此类病史可排除。
(4)其他：过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等有时也会表现为慢性肾炎的形式。该患者无相关临床表现可排除。 治疗
治疗原则：
饮食蛋白控制、积极控制高血压、抗凝和抗血小板聚集、保护肾功能、延缓肾脏病程进展、防治肾损害原因、必要时应用激素及免疫抑制剂。 病例三十一 肾病综合征 病史
1．病史摘要：
王××，女，34岁。主诉：泡沫尿3月伴眼睑及下肢浮肿一周。
患者3月前发现尿中有泡沫，未引起重视，未到医院就诊。一周来发现眼睑及双下肢浮肿，并进行性加重伴乏力，到某医院门诊就诊，化验尿常规及肾功能后，拟诊为“肾病综合征”，予泼尼松每天50毫克口服利尿剂等药物治疗，为进一步诊治收入院。发病以来，无尿频、尿急、尿痛，无发热、关节酸痛、口腔溃疡、面部或全身皮疹、骨骼疼痛等表现；精神、睡眠和饮食稍差，大便正常，体重增加约3Kg。即往否认高血压、心脏病、糖尿病和肝炎病史；无药物过敏史及外伤史。
2．病史分析：
(1)大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿和高脂血症(“三高一低”)是肾病综合征的四大典型临床表现。诊断时24小时尿蛋白定量>，血浆白蛋白<30g／L是必备条件。 (2)体格检查和实验室检查要侧重下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿的同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，应明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；出现四肢皮肤出血点，需考虑紫癜性肾炎；伴有长期血糖升高，则需考虑糖尿病肾病；尿中有轻链排出伴骨痛，需考虑骨髓瘤性肾病；原有乙型肝炎病史，需注意乙肝相关性肾炎可能。
(3)病史特点：①泡沫尿和浮肿。②大量蛋白尿。③临床上无SLE、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、肝炎等病史。
体格检查
1．结果：
T ℃，P 92次／分，R 20次／分，Bp 110／65mmHg。
发育正常，营养中等，表情自如，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜无苍白；左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰，双肺未干湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部呈蛙状，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿，可触及双侧足背动脉。
2．体检分析：
(1)查体特征：①四肢凹陷性浮肿。②右侧胸腔积液征和腹腔积液征。③无肝病面容、体征及心衰、内分泌疾病的体征。
(2)肾病综合征的浮肿多发生于较疏松部位(如眼睑)或最低部位(如直立位下肢、平卧位腰骶部等)。典型浮肿压之凹陷，手感疏松，当低蛋白血征明显时可出现胸、腹水。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：RBC 345×1012／L、Hb ／L，WBC ×109／L、N ，Plt 156×109／L；尿常规：蛋白500mg／dl，24小时尿蛋白定量 ；蛋白电泳：清蛋白40％，α％，α2 ％，β28％，γ8％；血生化：血浆白蛋白 ／L，甘油三酯 ／L，胆固醇／L，血肌酐56μmol／L，血尿素氮／L，血糖／L；IFANA(-)，ENA(-)，ds DNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)。
(2)胸片：右下肺野出现外高内低密度增高影，提示右侧胸腔积液。 (3)B超：大量腹腔积液；左侧肾脏×，右侧×，皮髓质分界清。
(4)肾活检：免疫荧光：IgG(++)，呈细颗粒状，弥漫沉积于毛细血管襻；光镜：见15个小球，毛细血管基底膜弥漫性增厚呈钉突样改变；电镜：多数电子致密物沉积于上皮细胞下。
2．辅助检查分析：
(1)大量蛋白尿：正常情况下24小时尿蛋白定量<150mg，肾病综合征的尿蛋白量>／d。
(2)低蛋白血症：肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解(每日可达10g)，肝脏合成不足以克服丢失和分解时就出现低蛋白血症；此外胃肠道水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等，也是加重低白蛋白血症的原因。
(3)水肿：肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，引起皮下及浆膜腔的积液。
(4)高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血中低密度和极低密度脂蛋白浓度的增加，常与低蛋白血症并存；原发性肾病综合征的蛋白电泳以α2和β升高为主。
(5)肾病综合征的诊断必须除外继发疾病：狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等疾病。
(6)原发性肾病综合征主要病理类型：微小病变型肾病；系膜增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化；该患者肾活检已有钉突形成，诊断为膜性肾病II期。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：原发性肾病综合征 膜性肾病II期 2．诊断依据：
(1)大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量>克。 (2)低蛋白血症，血浆白蛋白浓度<30 g／L。 (3)水肿。 (4)高脂血症。
(5)肾活检示膜性肾病。
3．鉴别诊断：原发性肾病综合征需与继发疾病鉴别。
(1)过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和／或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。该患者无类似临床表现和体征可排除。
(2)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可确诊。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）可排除。
(3)糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征多见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿中微量蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿；糖尿病病史和特征性眼底改变有助于鉴别诊断。患者无糖尿病病史可排除。
(4)其他：该患者肾穿刺显示膜性肾病，部分膜性肾病患者（特别是老年患者）由淀粉样变或肿瘤所继发。该患者为年轻患者，临床上没有相关症状和体征，暂不考虑。 治疗
1．治疗原则：
(1)一般治疗：休息、避免高蛋白饮食、低盐。 (2)利尿消肿、控制血压、减少尿蛋白。
(3)抑制免疫及炎症反应：首选肾上腺糖皮质激素，原则起始剂量足；缓慢减药：维持时间长。
(4)防治并发症：抗凝、抗感染、降血脂等。 (5)中药治疗。 病例三十二 慢性肾盂肾炎 病史
1．病史摘要：
陈××，女，52岁。主诉：反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年。
患者自3年前起无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，常伴发热（体温不详）、畏寒、乏力和夜尿增多，但无茶色尿，水肿等。发作时曾多次就诊，经化验尿常规和尿培养后，诊断为“尿路感染”，予以“诺氟沙星”或“阿莫西林”等药物治疗，每当症状好转后患者即自行停药，未再复查尿液，疗程多为3～5日。20日前患者因上述症状再发在门诊治疗，予以“复方新诺明”治疗5日，症状好转后停药；1周前又出现尿频、尿急、尿痛和夜尿增多，下腹部不适，伴发热、体温上升至“℃”，为进一步治疗收治入院。
2．病史分析询问病程长短，有无全身症状，有无夜尿增多等反映肾浓缩稀释功能损伤的表现，是否经过治疗，疗效和疗程情况。大致可鉴别相关疾病：单纯尿路刺激征，不伴有全身症状，无腰酸，腰痛等症状常提示下尿路感染；尿路刺激征伴明显全身症状：高热、腰痛等，往往提示急性肾盂肾炎可能；尿路感染反复发作，迁延不愈，伴全身症状，有夜尿增多等尿浓缩功能受损表现时应考虑慢性肾盂肾炎。 (2)病史特点：①中年女性，反复发作的尿路刺激征。②伴有全身感染症状。③多次尿液检查支持有感染证据。④有夜尿增多等肾浓缩功能不全的表现。⑤门诊治疗疗程较短，治疗后未再随访。 体格检查
1．结果：
T ℃，P 82次／分，R 18次／分，Bp 105／75mmHg。
发育正常，营养中等，精神欠佳，自动体位，神志清晰、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染，未见皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；咽无充血，扁桃体无肿大；双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率82次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区及肋脊角叩痛(+)，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①有发热。②双肾区及肋脊角叩痛(+)。
(2)该患者比较特异性的阳性体征：双肾区叩痛，提示尿路感染可能是上尿路感染。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ×l09／L、N 、L ，ESR43mm／h；尿常规：pH ，尿比重，尿WBC (+++)，RBC(++)，蛋白(+)，尿上皮细胞(+)；血生化：血肌酐
170μmol／L，血尿素氮／L，血钾／L，血钠132mmol／L，肝功、血脂、血糖、各型肝炎病毒标志物均正常。
(2)中段尿培养：大肠埃希杆菌×105／ml，未见支原体和衣原体。 (3)尿结核苗培养：阴性。
(4)双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度变薄。
(5)静脉肾盂造影(IVP)：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏杯口变钝。
2．辅助检查分析：
(1)患者的实验室检查尤其是血、尿白细胞增高，中段尿培养见细菌、计数超过10／ml，确定是真性菌尿，明确提示尿路感染；尿细菌血清型检查有助于确定是复发还是重新感染。
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(2) 诊断尿路感染的首要问题是定位，需区分上尿路或下尿路感染；尿抗体包裹细菌检查(ACB)有助于尿路感染定位。
(3)B超和IVP观察可提示有无梗阻、畸形等易感因素，肾盂肾盏形状和肾外形，判断是否是慢性肾盂肾炎；可以观察有无膀胱输尿管反流；但值得注意的是尿路感染急性期禁止行IVP。
(4)尿比重可了解是否有肾浓缩功能损伤，进一步检查还可进行尿渗透压、酸化试验、尿浓缩稀释试验。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：慢性肾盂肾炎 2．诊断依据：
(1)反复发作的尿路刺激征，同时伴全身感染症状，曾接受过治疗，但治疗疗程较短，未随访。
(2)中段尿培养：大肠杆菌菌落计数超过105/m1。
(3)IVP和B超示：双肾大小不等，见皮质瘢痕，结构变形。 (4)尿比重降低，夜尿增多等肾浓缩功能不全表现。 3．鉴别诊断：
(1)尿路感染：主要指膀胱炎，主要表现为下尿路刺激征，如尿频、尿急、尿痛、排尿不适，常伴膀胱区不适等症状。多数有白细胞尿，严重者有血尿，一般无明显全身感染症状，少数可出现低热等，外周血白细胞计数和分类常无明显变化。该患者在尿路刺激征同时伴明显全身症状，外周血白细胞计数明显增加，故基本可排除。 (2)急性肾盂肾炎：主要临床表现如下：尿路症状：下尿路刺激征和腰部或肋脊角压痛及叩痛；全身症状：寒战、发热、头痛，恶心、呕吐等全身感染症状。常伴外周血白细胞计数增高，ESR增快。该患者病史有以上特点，但病程较长，类似病史反复发作，特别是B超、IVP提示双肾不对称性慢性损害，尿浓缩功能受到损害，故不能用急性肾盂肾炎解释。
(3)尿道综合征：多见于中年妇女，尿频症状表现突出，均有长期使用抗生素无效病史。须作3次清洁中段尿细菌定量培养，无真性细菌尿方可诊断。感染性尿道综合征（如衣原体和支原体感染）患者常有不洁性交史，该患者无此特点，抗生素有效，且2次尿培养均有细苗，基本可排除无菌性尿道综合征，也没有发现衣原体和支原体，故可排除感染性尿道综合征。
(4)肾结核：尿路刺激征非常明显，以血尿为主，晨尿结核杆菌培养可阳性，而普通细菌培养为阴性，IVP可显示输尿管呈串珠状改变。该患者有尿路刺激征、低热表现，但其他症状和IVP检查及尿细菌培养均不支持。 治疗
治疗原则：控制症状，消灭病原体，去除诱发因素及防止再发。 病例三十三 慢性肾衰竭 病史
1．病史摘要：
陈××，男，46岁。主诉：泡沫尿15年，恶心、少尿10天，气促2天。 患者15年来反复出现眼睑及双下肢水肿、泡沫尿、尿蛋白升高伴镜下血尿；近6年发现血压升高，近2年来还伴有乏力、夜尿增多，且在无明显诱因的情况下常出现齿龈出血。入院前2周因进食不洁饮食后出现腹泻，未进食4天，近10天出现恶心呕吐、尿量减少，乏力浮肿加重，口服利尿剂治疗后效果不明显，近2天自觉呼吸困难。病程中无尿频、尿急、尿痛和腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，无皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。家族史无特殊。
2．病史分析：
(1)浮肿病史采集的重点应着重于询问浮肿的性质、持续时间、伴随症状及加重的诱因，是否同时有泡沫尿和／或高血压，是否有家族史，尿量变化，是否有夜尿增多史等。该患者有眼睑及双下肢水肿，泡沫尿15年，伴蛋白尿、镜下血尿和血压增高，提示慢性肾小球肾炎可能；乏力、夜尿增多史2年，提示肾功能减退，出现尿液浓缩功能减退；最近10天症状加重，症状加重前有腹泻（诱因）史，提示最近肾功能有急剧恶化可能。综合其病史大致考虑为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全，并有急性加重可能。
(2)体格检查及辅助检查还需与继发性肾脏疾病鉴别：先有浮肿、蛋白尿和血尿、随后出现高血压，慢性肾功能不全征象，应考虑原发性肾小球疾病可能；有肝炎病史，须考虑肝炎相关性肾病可能；双下肢皮肤淤点、淤斑史者，提示紫癜性肾炎可能；有脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史、新发皮疹和／或皮肤淤点、淤斑史者，提示狼疮性肾炎可能；多饮、多尿、多食伴高血糖史多年后出现浮肿、蛋白尿者，提示糖尿病肾病可能；高血压病史多年后出现浮肿、蛋白尿者，可能为高血压肾小动脉硬化；反复尿频、尿急、尿痛和／或有发热、腰痛史多年者，可能为慢性肾盂肾炎；有家族蛋白尿或尿毒症或同时有听力或眼睛病变者，提示遗传性肾病可能；老年量蛋白尿者，要考虑淀粉样变或肿瘤。
(3)病史特点：①中年男性。②反复眼睑、双下肢浮肿及蛋白尿，血尿史15年，血压升高6年，乏力、夜尿增多史2年，恶心呕吐，尿量减少10天、气促2天。③
此次发作前有过不洁饮食伴腹泻史。④无明显尿频、尿急、尿痛史、无腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，也无新发皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。无特殊的家族史。 体格检查
1．结果：
T ℃，P116次／分，R 24次／分（呼吸深大），Bp 170／105mmHg。
发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，神志尚清楚、查体合作；皮肤黏膜苍白、无黄染，未见淤点、淤斑；面部无蝶形红斑，头发未见明显稀疏，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中；双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音，无胸膜摩擦音；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧处、心尖搏动弥散，心浊音界向左扩大，心率116次／分，律齐，第一心音稍弱，心尖区闻及II级收缩期杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，未触及异常肿块，腹部移动性浊音（-），双肾区无叩痛，未闻及血管杂音；双侧足背动脉可触及，周围血管征（-），双下肢凹陷性浮肿，，腰骶部中度浮肿；指趾末端见出血点；生理反射存在，病理反射未引出。
2．体检分析：
查体特点：①气促、呼吸深大、口唇发绀；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常。②眼睑、球结膜及双下肢、腰骶部浮肿，血压升高。③心率快、心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。④贫血貌。结合病史，高度提示存在慢性肾衰竭合并左心功能不全和／或代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压，该患者神志淡漠，还要考虑尿毒症毒素对中枢神经系统的影响。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC ×109/L、N 、L ，Hb 60g／L，ESR 28mm／h；尿常规：蛋白+++，比重，沉渣见蜡样管型0～1个／HP，RBC 10～20个／HP，WBC(-)；24小时尿蛋白定量／d；血生化：血尿素氮(BUN)20mmol／L，血肌酐(Scr)1228μmol／L，尿酸(UA)686mmol／L，肌酐清除率(Ccr)／min，KT／，血白蛋白(Salb)28g／L，球蛋白25g／L，血总胆固醇／L ，甘油三酯／L；肝功能、血糖均正常；动脉血气分析：血pH ，HCO3- ／L，PCO2 40mmHg，PO2 60mmHg，血钾／L，血钠125mmol／L，血钙／L，血磷／L；血补体全套指标正常；IFANA、ENA全套、抗心磷脂抗体和杭双链DNA抗体均(-)；肝炎病毒全套(-)；抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA) (-)。
(2)心电图：窦性心动过速。 (3)胸部X线：左心室扩大、肺淤血。
(4)超声心电图：左心室肥大，轻度二尖瓣关闭不全。
(5)B超：双肾纵径，肾皮质变薄，皮髓质结构分界不清；肝、胆、脾、胰未见异常。
2．辅助检查分析：
(1)该患者血尿素氮和肌酐升高，提示存在肾功能衰竭；结合患者长期有蛋白尿、血尿和高血压，此次检查有低钙高磷、中度贫血、代谢性酸中毒、心力衰竭等表现，而B超显示双肾缩小、皮髓质结构模糊，明确提示表明为慢性肾功能衰竭CRF)。 (2)Scr >800 μmol／L，Ccr<／min，KT／V<，提示已进入终末期肾衰—尿毒症期。由于发作前有腹泻及相应血容量不足史，故不排除慢性肾衰竭基础上存在急性加重因素。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)慢性肾小球肾炎 (2)慢性肾衰竭—尿毒症期 2．诊断依据：
(1)浮肿、泡沫尿史15年，血压高6年，夜尿增多2年，恶心、尿少10天伴气促。
(2)查体①有心力衰竭和代谢性酸中毒表现：气促、呼吸深大、口唇发绀；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常；心率快，心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。②高度浮肿：眼睑及双下肢、腰骺部凹陷性浮肿。③贫血貌、血压升高。
(3)实验室检查：BUN20mmol／L，Scrl228μmol／L，Ccr ／min，KT／；低钙高磷、代谢性酸中毒，24小时尿蛋白定量／d，血白细胞分类正常。
(4)肾脏B超检查示双肾缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清。 (5)心电图及心动超声及胸片提示左心室增大和心力衰竭表现。 3．鉴别诊断：
(1)糖尿病肾病：常有15~20年的糖尿病病史，尽管进入肾衰竭阶段，但仍有明显蛋白尿，无明显血尿，肾脏无明显缩小，同时有糖尿病眼底改变。该患者血糖正常且无以上病史可除外。
(2)狼疮性肾炎：常有明显肾外狼疮表现及相应免疫性检查异常或血补体降低等，该患者无上述表现也可除外。
(3)肝炎相关性肾炎：常有肝炎病史及肝功能损害表现，肝炎病毒标志常阳性，病理活检可确诊。
(4)淀粉样变：好发于老年人，多有大量蛋白尿，无血尿，常有全身其他部位淀粉样变表现，如舌大、厚，低血压等。 治疗
治疗原则：
(1)早、中期的主要治疗方法包括病因和加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏疾病进展治疗、并发症治疗和胃肠道透析等。
(2)终末期肾衰竭的治疗除上述治疗如并发症治疗(纠正代谢性酸中毒和低钙高磷、纠正心力衰竭等)外，其主要有效治疗方法为透析和肾移植。
病例三十四 系统性红斑狼疮 病史
1．病史摘要：
钟××，女，47岁。主诉：双眼睑浮肿、发热1月，咯血伴气促5天。 患者一月前无明显诱因发现双眼睑浮肿，发热、体温波动于“℃~℃”，伴四肢大关节疼痛，但无畏寒、寒战和盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、血尿和腰痛，无关节活动障碍，在当地医院就诊，经化验尿常规及其他检查后，拟诊为“系统性红斑狼疮（SLE）”，予泼尼松每天60毫克口服治疗；在治疗的第7日患者突然出现胸闷气促，活动后加重，咯鲜血约100ml，立刻给予“立止血”等药物治疗，同时将泼尼松口服改为每天甲强龙500毫克静脉滴注治疗，随后咯血量减少，但胸闷气促无缓解，即到我院急诊后收入院。发病以来无皮疹，口腔溃疡、脱发，无恶心呕吐、呕血、黑便，无鼻塞流脓血涕史。
2．病史分析：
(1)病史采集的重点应侧重于发热的特点，以及其他伴随症状，发热伴有机体多器官的受累，应首先考虑自身免疫性疾病所致的发热，而结缔组织病最常见的是SLE。
(2)体格检查及辅助检查应侧重于结缔组织病的鉴别诊断。就浮肿而言，常规需要鉴别心源性浮肿和肾源性浮肿，通过判断浮肿的部位、是否为凹陷性，并结合血浆白蛋白、尿蛋白定量等检测，基本可加以区别。患者的咯血需要和呕血、鼻出血等鉴别，注意出血时是否伴有咳嗽，咳（呕）出物中是否含有食物残渣或痰液等，可初步鉴别咯血和呕血。
(3)病史特点：①女性，47岁。②双眼睑浮肿，伴蛋白尿、血尿。③治疗过程中出现胸闷、咯血。④经糖皮质激素冲击治疗后咯血得到缓解。 体格检查
1．结果 T ℃，P 74次／分，R 24次／分，Bp 130／70mmHg。
自动体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作，贫血貌；皮肤黏膜未见发绀、黄染，全身皮肤未见皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜苍白；颈软，颈静脉无怒张；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、双肺底可闻及少许细湿啰音；心界无扩大，心率 74次／分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双足背轻度凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，各关节无红肿和畸形。
2．体检分析：
查体特点：①贫血：该患者的贫血应注意鉴别是由肺出血导致还是由于SLE的溶血引起，抑或是慢性肾功能不全的贫血。②双足背轻度凹陷型浮肿。③双肺底可闻及少许细湿啰音，首先需要考虑有无感染，但是SLE等自身免疫性疾病的患者，由于慢性肺间质病变，也可出现长期存在于肺底部的细湿啰音。 辅助检查
1．结果：
(1)免疫学检查：IFANA 1:80颗粒型(+)、抗SSA／Ro(+)，抗SSB／La(+)、抗ds~DNA 321U／ml(+)、MPO-ANCA(-)、PR3—ANCA(-)、抗β2GP1(-)、抗肾小球基底膜抗体(-)；血总补体活性CH50 ／m1，C3 ／L、C4 ／L、B因子／L。
(2)实验室检查：血常规：WBC ×109／L、N ％、L ％，RBC ×1012／L ，Hb52g／L、血细胞比容 L／L ，平均红细胞体积，红细胞血红蛋白含量，红细胞血红蛋白浓度325g／L，红细胞体积宽度％，网织红细胞计数％；Coomb试验(一)；尿常规：RBC 15～18／HP，WBC 6--8／HP，PRO 500mg／dl(++++)，24小时尿蛋白定量；血生化：AST 15U／L，ALT 14U／L，LDH 254U／L、γ-GT 17U／L，总蛋白／L，白蛋白／L，球蛋白μmol／L，白球比例，总胆红素μmol／L，直接胆红素μmol／L，胆固醇／L，甘油三酯／L，BUN ／L，Cr 144μmol／L；乙型肝炎病毒标志物均(一)，抗HCV(一)。
(3)B超：双肾大小、形态正常，结构清晰，脾肿大，腹水征(+)。
(4)肾脏穿刺：荧光染IgG、IgM、IgA、C3、C1q免疫荧光弥漫沉积，未见荧光呈线性分布；光镜检查：全片共见6个肾小球，小球体积增大，呈分叶状；系膜细胞中到重度增生伴基质明显增多，毛细血管袢开放差，大部分呈闭塞状，内皮下可见嗜伊红物质沉积；2个小球可见细胞性小新月体形成．肾小管明显浊胖伴颗粒样变性，可见蛋白管型和红细胞管型。间质有少量淋巴细胞散在浸润；血管内膜节段性增厚。 (5)肺CT扫描：两肺弥漫膜玻璃影伴小叶间隔增厚及细网状影；激素治疗一周后复查肺HRCT：双肺片状影明显吸收。
2．辅助检查分析：
该患者的一系列检查中，ANA阳性、抗ds-DNA阳性、24小时 尿蛋白增多均有助于SLE的诊断，并提示肾炎的存在，故对其进一步进行了肾脏穿刺检查，荧光染色的表现提示狼疮肾炎的特征性表现，同时抗肾小球基底膜抗体的检测结果，除外了Goodpasture综合征．肾脏穿刺的结果证实了狼疮肾炎的存在。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)系统性红斑狼疮（SLE） (2)狼疮性肾炎 (3)出血性肺泡炎 2．诊断依据：
(1)根据美国风湿病学会1982年SLE的分类标准，出现以下11条中的4条或以上者诊为SLE。
1)颧部红斑：扁平或高出皮面的固定红斑。 2)盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。 3)光过敏：日光照射后皮肤过敏。 4)口腔溃疡：经医生检查证实。
5)关节炎：非侵蚀性关节炎，累及两个或以上外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液。
6)浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
7)肾脏病变：①尿蛋白定量>／24小时，或定性>(+++)；或②细胞管型。 8)神经系统异常；癫痫发作或精神症状。
9)血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。
10)免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA抗体或抗SM抗体阳性或梅毒血清学试验假阳性。
11)抗核抗体(ANA)阳性。
(2)该患者存在：1)蛋白尿、血尿；2)四肢关节疼痛；3)ANA(+)；4)抗
dsDNA(+)；5)白细胞减少(仅查及一次，可疑)。同时，该患者的肾脏穿刺结果支持狼疮性肾炎诊断。另外该患者有重度贫血，但网织红细胞不高，Coomb试验(一)，不能作为SLE的诊断依据。 3．鉴别诊断：
(1)肺肾综合征(Goodpasture综合征)：这一鉴别对于该患者极为重要，关系到除大剂量激素及CTX冲击治疗以外，是否需要加用血浆置换治疗。该患者主要表现为肾炎、出血性肺泡炎，可在血浆中检测到抗肾小球基底膜抗体，肾穿免疫荧光可见IgG在肾小球基底膜上的线性沉积。该患者未查及该抗体，也未见典型免疫荧光表现，应用大剂量激素冲击治疗冲击治疗后肺出血症状迅速缓解，故可排除Goodpasture综合征的存在，考虑肾脏和肺脏的表现为SLE所致。
(2)狼疮肾炎常规还需要与原发性肾小球肾炎、乙肝相关性肾炎、IgA肾病等鉴别诊断，可通过肾脏穿刺及相关病原学检查明确诊断，狼疮肾炎特征性的特征性表现是重要的鉴别依据。
(3)活动性肺结核：该患者在开始激素治疗后出现咯血，应注意在免疫抑制治疗后出现的继发感染，其中肺结核可伴有咯血。该患者的肺部影像学表现不支持肺结核，结合其治疗效果，在应用激素治疗后迅速缓解，也与结核病的表现不同。 治疗
1．治疗原则：积极应用免疫抑制剂，使病情尽快缓解，同时加以利尿等辅助治疗控制症状；并应积极防治免疫抑制剂应用过程中出现的感染、应激性溃疡、电解质紊乱、骨质疏松等副作用。
2．治疗方案：
(1)入院后应用甲强龙60mg／天静脉滴注治疗系统性红斑狼疮。 (2)维持电解质平衡，对症治疗。
(3)环磷酰胺(CTX)冲击治疗。对于Ⅳ型狼疮肾炎，环磷酰胺为首选免疫抑制 (4)必要时行血浆置换治疗。
病例三十五 有机磷农药中毒 病史
1．病史摘要：
李××，男，48岁。主诉：头痛、呕吐1天，多汗伴流涎、呼吸困难34小时。 患者l天前无明显原因感全身不适、头晕、头痛、恶心和呕吐胃内容物，即到当地卫生所就诊，检查发现血压增高“160／100mmHg”，患者烦躁不安、面色苍白，经治疗后病情无好转，且出现流涎、多汗、咳嗽、呼吸困难，口唇发绀，全身紧束感，抽搐，大小便失禁，急诊转入我院进一步处理。既往健康，无高血压、糖尿病、肝炎等病史，无烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)根据患者急性起病、病情迅速加重的病史，进一步追问得知：①病前无受凉、腹泻及发热史，无不洁饮食史，无烈日暴晒史。②有毒物接触史：病前1周穿戴沾染有机磷农药的衣服。
(2)进一步的病史询问及体格检查要注意是否有毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状。毒蕈碱样症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加；烟碱样症状是由于乙酰胆碱在横纹肌神经—肌肉接头和交感神经节处过度蓄积和刺激，出现肌束颤动以及血压升高；中枢神经系统症状包括头昏、头痛、昏迷和抽搐等。该患者这三类症状均有，结合患者有农药接触史，可确诊为有机磷农药中毒。
(3)病史特点：①中年男性，病前l周穿戴沾染过有机磷农药的衣服。②初发时表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、血压增高。③迅速出现多汗、流涎、咳嗽、呼吸困难，口唇发绀和抽搐。具有有机磷中毒的毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状． 体格检查
1．结果：
T ℃，P 62次／分，R 20次／分，Bp 168／110mmHg。
急性病容，皮肤大量出汗，口唇发绀：双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰、可闻及散在的干啰音及湿啰音；心界无扩大，心率62次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。
专科查体：谵妄状态，双侧瞳孔缩小，直径lmm，对光反射迟钝．双下肢可见肌束震颤，四肢肌张力增高，病理征阴性，颈部无抵抗，克氏征和布氏征(-)。
2．体检分析：
查体特征：①大汗淋漓、瞳孔极度缩小、双肺闻及散在啰音和肠鸣音活跃提示副交感神经兴奋。②双侧肺部湿啰音提示患者可能出现了肺水肿。③血压增高和肌束震颤提示神经-肌肉接头和交感神经节兴奋。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：RBC ×1012／L、Hb 120g／L、WBC ×109／L、N 、L ，Plt 1549
×10／L ；大小便常规正常；BUN ／L，肝功能、血脂、血糖均在正常范围。
(2)心电图：窦性心律，正常心电图。 (3)脑电图弥漫性慢波，双侧对称。 (4)全血胆碱酯酶活力为40％。 2．辅助检查分析：
(1)急性中毒者可有白细胞增高，不同程度的脑电图异常，但不具特征性。 (2)全血胆碱酯酶活力降低是诊断有机磷农药中毒的特异性实验室指标。 诊断及鉴别诊断
1．诊断：急性有机磷农药中毒 2．诊断依据： (1)有毒物接触史。
(2)有典型毒草碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。 (3)全血胆碱酯酶活力降低。 3．鉴别诊断：
(1)高血压脑病：患者血压突然升高，出现头痛、恶心、呕吐、癫痫发作，继而意识障碍，要考虑本病，但该患者既往无高血压病史，病史中有有机磷农药接触史，测胆碱酯酶活力降低，故可排除本病。
(2)脑炎：该患者出现头痛、恶心、呕吐、癜痫发作及意识障碍，脑炎不能排外，但患者无发热，具有瞳孔缩小、腺体分泌增加、双下肢肌束震颤等有机磷中毒的典型表现可资鉴别。
(3)该患者尚应与中暑鉴别，根据病史即可鉴别。 治疗
1．治疗原则：迅速清除毒物，终止毒物的继续吸收，尽快给予特效解毒药，对症治疗、加强护理，积极防治并发症。
2．治疗方案：
(1)迅速清除毒物；用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。如是经消化道吸收的，应予以洗胃和导泻。
(2)解毒药的使用：①阿托品：能有效缓解毒蕈碱样症状和中枢性呼吸抑制，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。根据轻、中、重不同程度，一般情况下分别予以阿托品1—3mg、3～10mg、10~20mg静脉注射，每15~30min重复给药，直至达到毒草碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现，然后逐渐减量维持或停用。②胆碱脂酶复活剂：能使被抑制的胆碱酯酶复活，减轻或消除烟碱样症状，宜及早，足量、重复应用。
(3)血液净化：用于有机磷重症中毒病人的治疗，可选用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。宜早期、反复应用，以清除血液和蓄积于组织中的有机磷，提高治愈率。
(4)对症治疗：有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。此外，休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此维持正常呼吸功能是治疗的关键，注意保持呼吸道通畅，必要时应用人工呼吸器；休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，根据病情及时应用抗心律失常药物等。
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