实用临床医学２０１０年第１１卷第５期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０，Ｖｏｌ １１，Ｎｏ ５ 临床护理路径在乳腺癌患者中的应用 黄 鹦 （宁都县人民医院外一科，江西宁都３４２８００） 摘要：目的 探讨临床护理路径在乳腺癌手术患者中的应用效果，规范该类患者手术前后的护理。方法 随机将 ５３例乳腺癌患者分为试验组和对照组。试验组２８例，对照组２５例。试验组采用临床护理路径管理，对照组采用 传统护理方法，比较２组患者的平均住院时间、平均住院费用、术后并发症的发生率、患者及家属对护理服务的满 意度。结果试验组平均住院时间、平均住院费用、术后并发症的发生率均较对照组少，２组差异有统计学意义 （Ｐ＜Ｏ．０５）。患者及家属对护理服务的满意度显著高于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５），２组差异有统计学意义。结论的满意度。 在乳腺 癌手术患者中应用临床护理路径，可缩短平均住院时间，降低医疗成本，减少术后并发症，提高患者和家属对护理 关键词：乳腺癌；临床护理路径；应用 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２０１０）０５－－０１１１一ｏ２ 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国 （１）入院第１天。接待患者，进行入院宣教，完 善各项检查、化验，介绍乳腺癌的病因、治疗方法，介 绍此种疾病的临床护理路径，解除患者的恐惧心理。 （２）人院第２天。向患者详细介绍手术过程和可能 出现的并发症及不良反应，指导患者练习腹式深呼 占全身恶性肿瘤的７ ～１Ｏ ，已成为我国女性发 病率最高的恶性肿瘤之一ｌ＿ １。临床护理路径（ｃｌｉｎｉ— ｃａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐａｔｈ，ＣＮＰ）是患者在住院期间的护理模 式，是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院 指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指 导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制 成１个日程计划表，进行有计划的、规范的护理，是 １种便于管理、有益提高护理质量的护理工作模 式［２］。为了提高护理服务质量，宁都县人民医院外 科于２００５年６月开始将临床护理路径应用于乳腺 癌手术患者，收到良好效果，报告如下。 吸，完成备皮、备血等术前准备，进行术前指导。（３） 手术日晨。检查术前准备情况，告知术前用药的目 的及留置导尿管的目的，安慰患者。（４）术毕回病 房。与手术室护士做好交接工作，密切监测患者生 命体征及伤口情况，告知负压引留管的位置、作用， 告知禁饮水的目的、作用，告知使用胸带的目的、注 意事项，抬高患肢高于心脏水平，避免外展，指导做 手指运动。（５）术后１～２ ｄ。患肢禁止外展。做手 指及手腕运动；下床活动时妥善固定引流管，保持负 压引流的通畅，用吊带托扶患肢，需他人扶持时扶健 侧；观察患肢水肿及远端血运情况；观察皮瓣的颜 色，有无波动感、是否紧贴胸壁；给予高热量高蛋白 高维生素饮食，忌辛辣刺激性食物。进行膀胱功能 锻炼后拔除尿管。（６）术后３～５ ｄ。指导患者由手 腕运动逐渐增至肘关节运动，在患侧上肢不外展的 情况下做屈肘运动，更换负压引流器并保持通畅，告 知换药目的观察切口情况。（７）术后６～８ ｄ。观察 皮瓣颜色，无皮下积液及积血拔除负压引流管。指 １对象与方法 １．Ｉ研究对象 收集２００５年６月至２００８年６月确诊为乳腺癌 的患者５３例，年龄３Ｏ～７Ｏ岁，均为女性。按照人院 单双日随机分为２组，单日为试验组２８例，进入临 床护理路径；双日为对照组２５例，进行常规护理。２ 组患者在年龄、病情、文化程度上差异无统计学意义 （Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。所有患者均实施乳腺癌 改良根治术。 １．２方法 试验组：根据乳腺癌特征制定临床护理路径流 导患者行患侧肩部运动，轻抬上肢，做手指爬墙运 动，不可高于头部，逐渐增加幅度，以患者不感到累 程表。成立临床护理路径管理小组。对全科人员进 行临床路径知识培训，要求严格按路径设定的时间、 为度。（８）术后９ ｄ到出院。继续行全面的功能锻 炼，检查切口愈合情况、拆线，告知出院时间及流程 内容进行工作，由指定的责任护士及专职护士全程 负责实施。护士长随机进行检查评价。 收稿日期：２０１０—０２—１０ 办出院手续，进行出院指导：①继续进行患侧肢体的 ・ １１２ ・ 实用临床医学２０１０年第ｌｌ卷第５期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０，Ｖｏｉ １１，Ｎｏ ｓ 功能锻炼，特别是爬墙运动；②保护好伤口皮肤，避 表３ ２组患者满意度比较 免外伤及摩擦，穿棉质内衣，不可在患侧上肢测量血 压、静脉穿刺；③注意休息，避免搬运、提取重物；④ 饮食方面减少脂肪的摄人量，少食肥肉，奶油等，忌 食辛辣食品；⑤术后５年内避免妊娠；⑥告知复查时 间，按时放化疗。 对照组：按传统工作模式执行，即对患者不指 定专职护士全程负责实施，而由上班的护士按照常 与对照组比较，＊Ｐ Ｏ．０２８（Ｘ 一４．８０８） ３ 讨论 规的乳腺癌改良根治术护理进行护理ｌ３ｊ。 １．３观察指标 观察记录患者的平均住院时问、住院费用、乳腺 癌术后并发症及不良反应的发生情况、护理质量满 意度。护理质量满意度采用本院自行设计的患者满 意度调查表。 １．４统计学方法 ２组资料的比较采用ｔ检验和 。检验，Ｐ＜ ０．０５为差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１ ２组平均住院时间及住院费用比较 乳腺癌患者实施临床护理路径管理，可缩短平 均住院时问、降低医疗费用，２组比较差异有统计学 意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。２组患者平均住院时间及住院费 用比较见表１。 表１ ２组患者平均住院时间及 住院费用比较 ｉ士ｓ ２．２ ２组乳腺癌术后并发症发生情况比较 ２组并发症发生情况比较见表２。 表２ ２组乳腺癌术后并发症发生情况比较 ２．３ ２组患者满意度比较 乳腺癌患者实施临床护理路径管理，试验组对 护理服务质量满意度较对照组明显提高，２组比较 差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。２组患者满意度比 较见表３。 １）实施临床护理路径可缩短住院时间、降低 医疗成本。本研究结果显示，实施临床护理路径缩 短了住院时问，降低了医疗成本。这一结果与林丽 芳等 的研究结果一致。通过临床护理路径的实 施，患者对医疗护理过程有一定的了解，预知住院时 间以及手术前的各项检查目的、手术方法、手术注意 事项、术后肢体恢复过程等做到心中有数，在接受诊 疗护理时主动配合医护工作，使手术顺利进行，术后 患者增强了康复意识，主动参与康复锻炼，患肢功能 得以较快恢复，从而避免无效住院日，降低了医疗成 本。临床路径成为促进科室医疗、护理质量管理全 面发展的重要手段Ｅ６］。 ２） 临床护理路径严格了工作流程，促进护士 对护理程序的应用，降低了术后并发症及不良反应 的发生。本研究结果显示，应用临床护理路径对乳 腺癌患者进行护理后，术后并发症和不良反应发生 率显著降低，说明临床护理路径在护理质量控制中 的有效性。在以往的工作模式中，护理计划是由某 一名护士制定，缺乏一个共同认可的标准的治疗护 理计划。而临床护理路径表是由科主任、医生及科 室业务骨干集体讨论而制定出来，是对某一种疾病 的治疗护理程序，较之常规的护理计划更具科学性， 可避免医护人员水平、能力差异而造成的遗漏、疏 忽，甚至技术差错、事故，尤其对培训新医护人员是 一种很好的工作方法Ｉ７］。有了标准化、规范化的治 疗护理，还有利于护士长及护理质控员对护理质量 的控制，及时纠正偏差，保证临床护理工作的持续改 进，最大限度的减少并发症及不良反应的发生。 ３） 开展临床护理路径，加强了护患交流，提高 了患者满意度。应用临床护理路径，护士由被动护 理变为主动护理，真正体现了“以病人为中心”的服 务理念。在护理过程中护士不再是盲目的执行医 嘱，而是有计划、有预见性地去做护理工作。在疾病 治疗的各个阶段护士为患者提供全过程、全方位的 护理服务，提高了患者的术后生活质量。护士在为 患者进行精心的治疗与护理中，不断将健康教育及 沟通交流融入其中，尽量满足患者对治疗及护理的 需求。 （下转第ｌ１４页） ・１１４・ 实用临床医学２０１０年第１１卷第５期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０，Ｖｏｉ １１，Ｎｏ ５ 理，抬高四肢，１～２ ｈ翻身一次，患者皮肤保持完 好，未发生压疮。 ２．４病情观察 酸Ａ，胆碱酯酶等＿２］。蜂毒主要作用神经系统、肝 脏、血液、肾脏、心脏，蜂螫伤后轻者只表现为局部红 肿疼痛，重者可有蜂毒吸收性发热、头晕、恶心、呕吐 等全身症状，甚至出血、溶血、休克、昏迷，心、肝、肾 功能衰竭，以致死亡＿３］。本例患者最早表现出急性 １） 密切监测生命体征，观察病情变化。患者 入院时心电图示高钾、Ｔ波改变，窦性心动过缓；血 小板仅有１８×１Ｏ。ＬＩ。，皮肤破溃处及鼻腔出血不 止，且有黑便，心、肝、肾功能受损。给予心电监护， 肾功能衰竭，黄蜂螫伤后第８天血肌酐最高达 ６４１．６ ｍｏｌ・Ｌ～，尿素氮２６．７４ ｍｍｏｌ・Ｌ＿。。早 期充分血液透析是抢救急性肾衰的关键，血液灌流 联合血液透析是治疗急性肾衰确切有效的办法，也 是治疗肾衰及ＭＯＤＳ最有效方法之一，能迅速清除 体内毒素Ｅ 。血液灌流通过血液灌流器（有活性炭、 树脂等吸附剂）的吸附作用来清除体内有害的代谢 产物或外源性毒物，并能吸附肌酐、尿酸、有机酸及 动态监测心率、心律、血压的变化，卧床休息，遵医嘱 予以营养心肌、护肝、止血等对症处理。静脉输注机 采血小板１０ ｕ，输血小板过程中密切观察，没有出 现输血反应，输血小板后皮肤破溃处及鼻腔出血现 象逐渐停止。患者第１次行血液灌流＋血液透析治 疗时采用无肝素透析，以后即根据凝血功能采用边 缘肝素化或全身肝素化透析。患者人院３ ｄ后大便 正常，２～３周后肝功能和心肌酶学指标转为正常。 ２） 准确记录出入液量，观察肾脏功能恢复情 况。患者在肾功能衰竭少尿期每２天行１次血液透 析，要求严格与血液透析室进行交，了解患者透 析的方式、过程、脱水量，每日准确记录出入液量，少 尿期严格控制水的摄人，以前１天的尿量十５００ ｍＬ 为宜，监测血压和体重，观察尿液的色、质、量，了解 肾脏功能恢复情况。患者少尿期（每天尿量＜ ４００ ｍＬ）持续约２周，１５ ｄ后每日尿量达１ ０００ ｍＬ 以上，１个月后血肌酐与尿素氮逐渐恢复正常，尿常 规正常，复查双肾Ｂ超未见异常，皮、髓质厚度正 常。 中分子物质Ｅ引，减少了毒素对肾脏和其他脏器功能 的损害。 蜂螫伤的预后取决于毒蜂的种类、数量、受损脏 器严重程度、透析治疗是否及时。本病例入院时已 出现多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ），表ｒ现为肾、 心、肝、凝血功能障碍，病情危重，在保护心肌、护肝、 止血、营养支持等综合治疗的基础上早期联合血液 灌流＋血液透析治疗，减少了并发症，促进了各脏器 功能恢复。同时，做好病情观察和各项护理工作也 是不可忽视的重要措施，促使患者早日康复出院。 参考文献： ［１］刘雁凌，阎红梅，王顺华，等．重症黄蜂螫伤致多器官功能不全 患者连续性血液净化治疗的护理［Ｊ］．护理学报，２００９，１６（４）： ３１—３２． ２．５管道护理 建立临时血管通路，予股静脉置管，做好管道护 理。临时血管通路是用于血透的血液通路，每天用 生理盐水４ ｍＬ＋肝素１２５ Ｕ进行封管，防止血栓形 成，每两天进行局部换药，保证置管处干燥无出血， 妥善固定，防止管道脱落。 Ｅ２３夏敬彪．蜂螫伤研究进展ＥＪ］．国外医学内科学分册，２００６，３３ （３）：１２７—１２９． Ｅ３３卢冠解，冯炜，廖松．蜂螫伤致急性肾衰１３例临床分析ＥＪ３．广 西医学，２００２，２４（５）：７１５—７１６． Ｅ４Ｊ罗昌霞，屈振帆，张建鄂，等．黄蜂螫伤致多器官功能不全综合 征３０例分析ＥＪ］．中国急救医学，２００１，２１（９）：５３３—５３４． ［５］梅长林，叶朝阳，赵学智．实用透析手册［Ｍ］．北京：人民卫生出 版社，２００３：２１３ ２１５． ３讨论 黄蜂螫伤以蜂毒致病。黄蜂毒液呈碱性，毒素 为分子量较大的毒性蛋白，主要含蚁酸，神经毒素， 组织胺样物质，激肽，５一羟色胺，透明质酸Ａ、Ｂ，磷脂 （上接第１１２页） （责任编辑：况荣华） 致谢：南昌大学第二附属医院肝胆外科杨成义 教授对本文的指导。 除术患者中的应用及疗效评价ＥＪ３．国际护理学杂志，２００７，２６ （２）：１６８—１７０． ［５］聂晚年．临床路径在肾穿刺活检术中的应用［Ｊ３．中华护理杂 志，２００８，４３（４）：３２６—３２７． 参考文献： ［１］ 吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４： ３２７． ［６１张新华．实施临床路径提高服务质量ＥＪ３．护理管理杂志，２００４， ４（２）：３ｌ ３２． ｔ７３ 王静，李岩．斜视矫正术患者实施临床路径应用研究ＥＪ３．国外 医学护理学分册，２００５，２４（６）：３１１－３１４． Ｅ２３左爱芳，姚利，彭瑞琴．普通外科临床护理路径ｔＭ３．北京：人民 军医出版社，２００８：１． （责任编辑：刘大仁） ［３３曹伟新．外科护理学ＥＭ３．北京：人民卫生出版社，２００２：１９６． ｔ４３林丽芳，翁立仁，朱文慧，等．临床护理路径在基层医院子宫切
