创作时间：二零二一年六月三十日
气管插管术的把持步伐之马矢奏春创作 创作时间：二零二一年六月三十日 1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣.
2、把持者立于病人头顶侧, 左手拇指推下唇及下颌牙龈, 使口腔张开, 右手握喉钳的镜柄, 将钳片从口腔右侧伸入、渐进、
渐移向中线, 把舌体推向左侧, 流露悬臃垂.
3、镜片沿舌根再深入, 同时提起镜柄, 流露会厌的上缘, 镜
片顶端伸至会厌, 将其挑起流露声门.
4、改用左手握镜柄, 固定镜片位置, 右手持气管导管, 由口腔右侧伸入, 导管斜面开口瞄准声门, 当斜面开口已进入声门时, 技出管芯, 稍向左或右转向, 把导管推入气管达一定深度, 成人一般推进到声门下3－4cm, 小儿酌减, 切忌过深, 插管深度即门
齿至管端深度, 约需长至耳垂, 再加2cm为准.
5、放入牙垫, 退出喉钳, 试听二肺呼吸音, 以确定导管是否已拔出气管, 调好导管位置, 以胶膏将导管及牙垫一起固定于病
人的面颊旁.
6、向气管导管套囊中注入适量空气（3－5ml）, 使导管与气
管壁密闭, 插管完毕, 即接上呼吸器街加压人工呼吸.
气管插管术的注意事项
创作时间：二零二一年六月三十日
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1、行气管插管前要充沛给氧, 以防插管时突然呼吸停止, 加重缺氧.
2、使用喉钳用力不能太猛, 拔出不能太深, 否则会厌顶端可
损伤会厌及声带, 招致喉头水肿及并发生.
3、拔出导管粗细合适, 过细使呼吸道阻力增加, 尤其是呼气
阻力增加, 致使氧气蓄积过多.
4、经常注意导管和牙垫的固定, 随时吸尽口腔分泌物, 防止
导管滑脱.
5、气管内插管时间不宜过长, 以免因气囊压迫气管而发生并发症, 不超越48-72h, 如需继续使用呼吸器者, 应行气管切开. 6、插管用具使用完毕, 喉钳的钳片、牙垫、管芯, 应先用肥
皂水刷洗, 清水冲净, 然后浸
气管插管术
【学习目的】
1．掌握气管插管的适应证及禁忌证； 2．掌握气管插管术的把持步伐故应谨慎. 3．喉头严重水肿者, 不宜行经喉人工气道术.
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4．严重凝血功能障碍, 宜待凝血功能纠正后进行.
5．巨年夜动脉瘤, 尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤, 插管有可能使动脉瘤破裂, 宜慎重, 如需插管, 须把持轻柔、熟练, 患者要宁静, 防止咳嗽和躁动.
6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤, 不宜行经鼻气管插管. 【教学方法】
1．观看多媒体教学视频.
2．在模拟的气管插管场景下, 借助气管插管模型, 由教师进行讲解与示范, 对重点、难点内容进行示范把持.备齐气管插管相关用具, 尽可能接近临床情景.
3．学生分组在气管插管模型上进行训练, 教师从旁指导. 4．临床实践观摩. 【器械准备】
气管插管模型1个（图1）、多功能成人气道管理与CPR训练模型1个（图2）、ECS综合模拟人1个（图3）、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等.
图1 成人气道插管半身模型
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图2 多功能成人气道管理与CPR训练模型
图3 ECS综合模拟人
【术前准备】
1. 详细了解病史, 进行体格检查和需要的实验室检查, 如血惯例、血小板计数、出凝血时间、活化部份凝血活酶时间及凝血酶原时间等.
2．向患者或家属详细说明气管插管的目的、意义、平安性和可能发生的并发症.简要说明把持过程, 消除患者顾虑, 取得配合, 并签署知情同意书.
3．插管前, 检查插管用具是否齐全合用, 特别是喉镜是否明亮.
4．气管插管时患者应呈中度或深昏迷, 咽喉反射消失或痴钝；如嗜睡或浅昏迷, 咽喉反应灵敏, 应行咽喉部概况麻醉, 然后插管.
5．术者及助手惯例洗手, 戴好帽子和口罩. 【把持步伐】
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1．患者仰卧, 头垫高10 cm, 后仰.术者右手拇、示、中指拨开上、下唇, 提起下颌并启开口腔.左手持喉镜沿右口角置入口腔, 将舌体稍向左推开, 使喉镜片移至正中位, 此时可见悬雍垂. 2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根, 稍上提喉镜, 可见会厌的边缘.继续推进喉镜片, 使其顶端达舌根与会厌交界处, 然后上提喉镜, 以撬起会厌而显露声门（图4）.
图4 用喉镜流露声门
3．右手以握笔式手势持气管导管, 斜口端瞄准声门裂, 轻柔地插过声门而进入气管内（图5）.放入牙垫于上、下齿之间.退出喉镜（图6）.听诊两肺有呼吸音, 确定气管导管在气管内, 且位置适当后, 妥善固定导管与牙垫（图7）.
图5 拔出气管导管 图6 退出喉镜 图7 固定导管
4．气管导管套囊注入适量空气(3～5 mL), 使导管与气管壁密闭, 便于辅助呼吸或控制呼吸, 并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管. 【术后处理】
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整理用物, 医疗垃圾分类处理, 并作详细记录. 【注意事项】
1．举措轻柔, 以免损伤牙齿.待声门开启时再拔出导管, 防止导管与声门相顶, 以呵护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生.
2．防止牙齿脱落误吸.术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿, 将其去除或摘失落, 以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道, 引起窒息而危及生命.
3．防止气囊滑脱.如果气囊固定在导管上, 一般不会滑脱.但如果导管与气囊分开, 应选择与导管相匹配的气囊, 并用丝线捆扎在导管上, 防止其滑脱落入气道, 造成严重的后果.
4．检查导管的位置.一般气管插管后或机械通气后应惯例行床边X线检查, 以确定导管位置.
5．防止插管意外.气管插管时, 尤其是在挑起会厌时, 由于迷走神经反射, 有可能造成患者的呼吸、心跳骤停, 特别是生命弥留或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生.因此插管前应向患者的家属交待清楚, 取得理解和配合.插管时应充沛吸氧, 并进行监测, 备好急救药品和器械.
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6．插管后吸痰时, 必需严格遵守无菌把持, 吸痰继续时间一次不应超越30秒, 需要时于吸氧后再吸引.经导管吸入气体必需注意湿化, 防止气管内分泌物稠厚结痴, 影响呼吸道通畅. 7．目前所用套囊多为高容高压, 导管留置时间一般不宜超越72小时, 72小时后病情不见改善, 可考虑气管切开术.导管留置期间每2～3小时放气1次.
气 管 插 管 操 作 流 程
（经口明视下插管法）
只有呼吸道疏通(即开放气道), 才有可能进行有效的人工辅助通气.无论是抢救重度外伤还是内科危重病人, 首要办法就是坚持呼吸道疏通；尤其在心肺复苏的过程中, 无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD）, 排在第一位“A”的始终是开放气道.
气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法, 除全身麻醉外, 在许多危重病人的抢救中, 为有效进行机械通气, 清除气管内痰液或血液, 防止呕吐窒息, 解除呼吸道梗阻缔造了先决条件.气管插管所建立的人工气道, 成为病人身上最重要的一条“生命线”. 根据CPR`2000国际指南, 气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准, 还有其他方法可以临时取代,
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如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法.
一、气管插管的适应症
1、各种全麻手术；
2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻, 如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等； 3、呼吸功能不全, 需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止, 需高级生命支持. 二、相对禁忌症 1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升主动脉瘤；
4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症.
三、气管插管的优缺点
（一）优点
1、坚持呼吸道通畅, 防止误吸；
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2、保证人工气道密闭不漏气, 便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理, 顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力, 减少呼吸作功. （二）缺点
1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；
2、气管导管存在折屈欠亨、插管过深或导管脱出的危险； 3、插管可引起较多的并发症, 如因把持不妥即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症, 以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等
四、气管插管方法学分类
（一）经口或经鼻插管法：
经口插管方法简单快速, 而经鼻的耐受性较好. （二）明视或盲探插管法：
ì弯型喉镜 ì导管盲探
1.明视 í直型喉镜 2.盲探 í手指探触
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î纤支镜引导 î逆行引导
五、有关的解剖学知识 1、喉 头
喉头位于颈4 ~ 5椎体前面, 为气管的入口, 起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用, 也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成.
喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部份： （1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖, 覆盖气管入口, 平时处于半开合状态以便随时呼吸, 但正好遮盖住其下方声门裂的视线, 直视下无法窥见.吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水. （2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙, 为气管开口的标识表记标帜；借助喉镜抬起会厌后, 即可在明视下显露, 声门裂流露得越好则插管越顺利.声门裂的前2/3由膜性真声带构成, 后1/3由杓状软骨声带突构成.
（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带, 结构十分薄弱.其重要解剖意义在于, 如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息, 来不及气管插管或无法气管插管时, 可
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立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术, 马上缓解呼吸困难, 取得立竿见影的神奇效果. 2、气 管
相当于颈7~胸5椎体前面, 全长约为10~14cm, 上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成, 后壁为肌肉层, 迷走神经支配
气管遇安慰后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到安慰), 支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停. 3、左右支气管
右支气管总长2cm, 与气管构成20~25°角, 内径较粗, 易误入 左支气管总长5cm, 与气管构成40~50°角, 异物相对不容易进入
4、上呼吸道三轴线
①口轴线ü—— 去枕平卧, 头低位 ý（直角）
②咽轴线þü—— 头部抬高（抵消） ý（锐角）
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③喉轴线 þ—— 头部后仰（必需） 三轴线平行得越好, 则插管越顺利.
5、气管插管的解剖标识表记标帜：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声门裂
（第一标识表记标帜） （第二标识表记标帜）
六、气管插管的必备器械
（一）喉镜 1、弯型喉镜：
放在会厌的上方抬会厌, 流露声门裂时不会损伤到会厌； 2、直型喉镜：
放在会厌的下方挑会厌, 流露声门裂时势必损伤到会厌, 此现已淘汰.
（二）气管导管：
①Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 ★ 固化套囊、不透X光
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因 创作时间：二零二一年六月三十日
②Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成
七、经口明视下的插管方法与步伐
（一）插管前物品准备
1、弯型喉镜（必需随时保证亮灯） 2、气管导管（检查套囊是否完好） 3、扶引钢丝（管芯距导管开口1cm） 4、10ml注射器（用于套囊充气） 5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁） 6、牙垫与胶布（用于外固定导管） 7、吸引装置及吸痰管（随时可启动） 8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气) 9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念） 10、把持人员戴帽子口罩（首先戴好） （二）摆放体位与开放气道 1、摆好体位：
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创作时间：二零二一年六月三十日
病人仅需取“去枕平卧位”, 简双方便, 不用采用传统的“经典式”或“修正式”体位；
而术者站立于病人的头顶部, 两脚一前一后蹲弓步, 身体尽量往下沉, 视线与喉轴线平行. 2、开放气道：
术者用双手托病人双下颌（年夜拇指放置于两侧鼻翼附近）, 翻开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终坚持病人头后仰, 显露喉结.
3、需要时(指病人有心跳时), 采纳面罩给纯氧1分钟, 以防插管过程中诱发病人心搏骤停.
（三）在解剖标识表记标帜引导下用喉镜流露声门裂 4、呵护口唇：
随手将右手拇指伸入病人口腔, 同时用食、中指提起下颌, 更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇, 呵护好口唇牙齿.
5、喉镜置入口腔：
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术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确), 沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧, 喉镜移至口腔正中线上.喉镜必需居中, 否则将招致声门裂流露得欠好.
喉镜进入口腔后, 术者右手不需再呵护口唇, 应及时将右手移至病人前额, 用虎口往下压额头.
6、以解剖标识表记标帜为引导深入喉镜：
喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标识表记标帜）后, 继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后, 喉镜暂不深入, 在原位上翘喉镜.
待喉镜转弯绕过舌根部后, 即可见会厌 (第二标识表记标帜), 喉镜始终在会厌的上方继续深入, 直至喉镜尖端抵达会厌根部.
7、上提喉镜流露声门裂：
待喉镜尖端抵达会厌根部后, 即须向前上方用力提喉镜 (沿45°角的合力）, 此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结).
用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起, 流露其下方的声门, 立马见到左、右声带及其之间的裂隙.
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上提喉镜的三个前提条件：
只有同时满足下列三个条件, 才华做“上提喉镜”的举措——
（1）喉镜必需居中；
（2）喉镜必需在会厌的上方； （3）喉镜尖端必需抵达会厌根部. （四）直视下插管并调整深度 8、直视下拔出气管导管：
右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处）, 斜口端朝左瞄准声门裂, 沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管, 使其顺利地一次通过声门裂进入气管内.
9、拨出管芯后再前进到位：
待导管通过声门裂1cm后, 拨出管芯再前进, 不允许带着管芯插到位.准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm）, 即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂, 而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）.
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10、调整好插管深度后, 先放入牙垫再退出喉镜, 顺序不能倒置.
（五）确定导管是否在气管内?!
11、尽管是在明视下拔出导管, 为确保万无一失, 仍必需同时采纳两种方法确定导管是否在气管内：
（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部, 听和看导管开口是否有温热气流呼出；
（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊, 观察两侧胸廓是否均匀抬起, 同时听诊双肺呼吸音均匀一致, 而上腹部无气过水声. （六）确定后妥善固定导管
12、确定导管在气管内以后再进行固定, 顺序为先内再外而固定：
（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右, 具体充气量可观察小气囊的张力；
（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉, 将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开环绕纠缠一圈后, 再将两者捆绑在一起.要求牢固美观. （七）坚持呼吸道疏通
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13、气管插管胜利后, 应随时吸痰、湿化和护理, 始终坚持人工气道疏通；吸痰和湿化的方法要正确, 注意无菌把持. 14、最后连接好人工正压通气装置, 主张先用复苏球囊手动捏皮球, 而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制失落病人自主呼吸, 并调节好呼吸机参数试运行无误以后, 再过渡到人工呼吸机进行机械通气 （八）特别提示
1、气管插管要求举措熟练、快速紧凑, 时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）.如果是介入角逐或把持考核, 需要用秒表计时, 在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟, 给予相应的分值（如0.2分）加分或减分.
2、如果气管插管失败或不顺利, 应立即停止插管、退出喉镜和导管, 不要再盲目地去乱捅；必需马上改为面罩给氧, 一分钟后再次检验考试；以免因插管时间过长, 造成病人心搏骤停, 或者喉头被捅水肿.第二次插管则重新开始计时计分, 不受第一次插管时间延迟的影响.
3、确定导管是否在气管内的举措, 必需认认真真而不是装模作样地去作, 这是为了对病人负责.如果是考试时, 自己发觉导管不在气管内, 可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真,
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自己没有发觉导管误入食道, 而浑然接上人工正压通气装置, 则不成能给第二次插管机会, 因为此时病人已经被你“吹”死了！ （九）操 作流 程 图
去枕平卧
托双下
颌 有心跳时
体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥
呵护口唇牙齿
居中缓慢拔
出 沿中线缓慢上翘
进入口腔 ---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥ （第一标识表记标帜）
防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管
会 厌---------——----—﹥流露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥ （第二标识表记标帜）
过声门裂6cm 确认在气管内
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拔出导管-----------———﹥深度插到位—— ------—﹥固定导管
八、拔管指征及注意事项
1、自主呼吸恢复良好, 咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常, 脱离吸氧后无缺氧现象.
2、呼吸频率, 成人14~20次/分, 通气量恢复到正常水平；动脉血气分析坚持正常.
3、呼唤病人有反应, 如睁眼、抬眉、张口、举手等.
4、拔管前必需先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后, 再吸净气管导管内及气管内分泌物, 在气管内把持每次不超越10秒；
5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超越导管远端, 然后坚持负压边吸边拨, 一同拨出；
6、拔管后立即面罩给氧, 观察呼吸, 循环稳定后方可离开.
创作时间：二零二一年六月三十日 创作时间：二零二一年六月三十日
