急诊科诊疗规范
第一节 有机磷农药中毒
【病史采集】
1．有机磷农药接触史：包括接触时间、侵入人体途径；
2．出现临床症状：头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，胸部压迫感、紧束感；
3．有无采取治疗措施。
【体格检查】
1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。
2．特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉挛甚至抽搐、昏迷。
【实验室检查】
1．常规检查：血、尿常规、心电图；
2．特异性检查：
（1）全血胆碱酯酶活力测定；
（2）呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定；
（3）尿中有机磷分解产物测定。
【诊断】
1．出现下述三种症状：
（1）毒蕈碱样症状：恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分泌物增多等，重者出现肺水肿；
（2）烟碱样症状：胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；
（3）中枢神经系统症状：头晕头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。
2．急性中毒可分为三度：
（1）轻度：有机磷农药接触史，呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力50％~70％；
（2）中度：上述症状外，还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力30％~50%；
（3）重度：出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、血胆碱酯酶活力<30%。
【治疗原则】
1．迅速清除毒物：
（1）经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、眼睛等；
（2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。
2．及早应用有效解毒剂：
（1）抗胆碱药：阿托品首选，应用至阿托品化为止；
（2）胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定，次选解磷定。
3．在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染；
4．对症支持治疗；
5．病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经损害的发生。
第二节 急性酒精中毒
【病史采集】
1．一次饮入大量酒或酒类饮料；
2．呼出气有酒味；
3．出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。
【体格检查】
1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等；
2．酒精中毒的临床表现：病人面色苍白或潮红、、欣快多语；步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，严重者可致昏迷。
【实验室检查】
1．血、尿常规、心电图、血糖；
2．血、尿中乙醇含量测定。
【诊断】
1．一次大量饮酒史；
2．呼出气或呕吐物中有酒味；
3．出现酒精中毒的临床表现：
（1）兴奋期病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语；
（2）共济失调期病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；
（3）昏睡期病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，重者可因呼吸衰竭死亡。
【治疗原则】
1．轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复；
中毒症状较重者予催吐、洗胃，昏迷者应畅通呼吸道，并予纳络酮催醒，重者予10％葡萄糖加胰岛素静滴；
2．补液、利尿等对症支持治疗；
3．防治呼吸衰竭、脑水肿；
4．危重病人可进行透析治疗。
第三节心脏骤停
【病史采集】
1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；
2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
【检查】
1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；
2. 心电图检查及进行心电监护。
【治疗原则】
1. 院前急救（第一期复苏）
（1）畅通气道：输氧。
（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。
（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。
2. 院内急救措施（第二期复苏）
（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。
（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。
（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：
1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。
3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。
3.重症监护室处理（第三期复苏）
心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：
（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。
（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。
（3）防治脑缺氧及脑水肿：
1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。
2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。
3) 应用镇静剂。
4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。
（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。
（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。
【疗效标准】
1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。
2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。
3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。
第四节 急性左心衰竭
【病史采集】
1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。
2. 有如下心脏损害病史：
（1）急性弥漫性心肌损害；
（2）急性机械性梗塞；
（3）急性容量负荷过重；
（4）急性心室舒张受限；
（5）严重的心律失常。
【体格检查】
病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。
【实验室检查】
1.X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。
2. 心电图示各种心律失常。
【诊断】
1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。
2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。
3. X线检查示肺门增大，心界增大。
【鉴别诊断】
应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。
【治疗原则】
1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。
2. 给氧:高流量(6～8L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。
3. 镇静:皮下或肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。
4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg。
5. 利尿:可用速尿20～40mg静脉推注。
6. 血管扩张剂:舌下含服甘油0.3mg，亦可静滴甘油，滴注时注意观察血压变化。
7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。
8. 静脉注射地塞米松10～20mg。
第五节 过敏性休克
【病史采集】
1. 有注射易过敏药物（如青霉素、链霉素、ＴＡＴ等）病史；
2. 有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。
【检查】
1. 病人面色苍白，出冷汗，四肢冰冷；
2. 血压急剧下降，甚至不能测出；脉细弱甚至不能触及；
3. 常伴有全身荨麻疹。
【诊断】
根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现，诊断一般不难。
【治疗原则】
1. 立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg，严重者可用肌肉注射量的２/３稀释于50％葡萄糖溶液40ml静脉注射；首剂不见效果时可隔10～15分钟重复注射。
2. 抗过敏药物使用：氢化考的松200～300mg静脉滴注；或地塞米松10～20mg静滴；异丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓慢注射。
3. 呼吸困难或喉头水肿时，可给氧或作气管切开。
4. 维持血压：血压下降明显时，应给予升压药，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要补充血容量；必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。
【疗效标准】
休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于20～30ml/小时，各重要脏器功能基本恢复正常，为休克治愈；未全部达到以上标准者为好转；临床症状继续恶化，进入休克晚期者为无效。
第六节中暑
【病史采集】
1．高温季节、高温环境、烈日下曝晒或高温下剧烈活动。
2．诱发因素：出汗机制障碍、过敏性疾病、使用阿托品类药物、循环机能不全、热适应障碍、肥胖、营养不良、年老体弱、孕产妇、饮酒等。
3．症状：头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、口渴大汗，严重者晕厥、昏迷、痉挛、体温高热等。
【体格检查】
1．体温、呼吸、脉博、血压、神志、面容、皮肤、出汗等。
2．心肺体征、神经系统体征。
【实验室检查】
血尿常规、肝肾功能、尿肌酸、血电解质、心电图。
【诊断】
1．先兆中暑：头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、口渴大汗、动作不协调、体温稍高。
2．中暑高热：嗜睡、昏迷、面色潮红、皮肤干热、无汗、血压下降、呼吸急促、高热达40℃以上，严重者休克、多器官功能衰竭。
3．中暑衰竭：面色苍白、皮肤湿冷、脉博细弱、血压降低呼吸快而浅、肛温在38.5℃左右。
4．中暑痉挛：剧烈劳动后出现阵发性肌肉痛性痉挛、口渴、尿少、体温正常。
5．日射病：剧烈头痛、头晕、恶心、烦燥、意识障碍、体温轻度升高。
【鉴别诊断】
与脑型虐疾、乙型脑炎、脑膜炎、脑干出血、中毒性痢疾、产褥热及其它急性感染等鉴别。
【治疗原则】
1．中暑先兆:将患者移至阴凉通风处，口服含盐冷饮。
2．中暑高热：
（1）降温：冷水浴、冷敷加电风扇吹、酒精浴、冷液静脉输入、药物降温均可选择。
（2）保持呼吸道通畅，供氧，危重者高压氧治疗。
（3）维持循环功能，维持水、电解质、酸碱平衡。
（4）防治急性肾功能衰竭。
（5）对症治疗：处理脑水肿、DIC，防治感染。
3．中暑衰竭：
（1）扩充血容量，给予5％葡萄糖盐水或血浆。
（2）必要时使用升压药。
（3）重度低钠者可慎用3％氯化钠溶液100～200ml。必要时2小时可重复一次。
4．中暑痉挛重点补钾，轻者口服含盐饮料，重者给予5%葡萄糖生理盐水静脉滴注；肌注安定10mg，静脉推注10％葡萄糖酸钙10～20ml。
日射病将患者移至阴凉处，冰敷头部，有脑水肿症状者用脱水剂。
