医务科 核心制度汇编(一本书)

根据上级有关精神，结合我院的具体医疗工作实际，为确保医疗质量和医疗安全的健康发展，强化责任心，特制定以下规定：

1、依法行医，认真落实“医疗质量与医疗安全”承诺书。 2、病人入院后，坚持谁接诊，谁负责的原则。 3、在处臵病人的过程中，必须的检查，要求合理规范。 4、对危、急症病人，要求按抢救程序进行，对需要急诊手术、输血，而又无亲人、无资金的病人，要及时报告院领导，不得拒绝抢救。

5、跨学科的病人，不得随意推诿，要准备好必须的临床资料，及时报告科主任，组织相关人员会诊。

6、抢救病人时，资金缺口一天时间的，应报告医务科批准，二天以上的应报告业务院长，由院长审批。

7、对违反以上规定造成不良后果，或引发纠纷的相关人员或科室，按医疗责任和医疗安全工作责任追究制度，严肃查处。

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三级医师查房制度

一、副主任医师查房制度

1、每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、进修实习医师参加。

2、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法，组织科内会诊。 3、抽查医嘱、病历质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 5、主治医师根据查房意见写好病志，副主任医师审查后签名认可。

二、主治医师查房制度

1、主治医师首次查房应在患者入院后24小时内完成，“D”型病例12小时内完成。

2、每周查房最少2次，对新入院病人、危重病人每日查房1次，查房应有本组住院医师、进修医师、实习医师参加。

3、对分管组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化和疗效判定，并与患者进行谈话告 知，做好书面记录。

4、对疑难病人、组织讨论，必要时请副主任医师一同查房，并报告科主任、医务科或院领导。

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5、检查住院医师、进修医师医嘱，杜绝医疗差错发生，签发会诊单，特殊检查治疗单，审查特殊药品、高值耗材的处方，审查本组出院病例并进行首页签字。

6、主治医师查房记录由住院医师记录并经主治医师审查、签字认可。内容包括：对疾病的诊断分析意见，下一步该进行的检查、治疗方案等。

三、住院医师查房制度

1、对所管病人每日至少查房一次，上、下午、下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房，并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、依法及时修改实习医师书写的病历、各种记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判断、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

5、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 6、检查当日医嘱执行情况、病人饮食、生活思想情况，与病人交流谈话并行书面记录。

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首问负责制度

1、全院各级各类人员要树立以病人为中心的思想，实行首问负责制。

2、最先受理病人或家属咨询疑问的人员或科室为首问者，首问者要热情主动接待，不准采取冷漠态度、生硬态度，更不许推诿病人。 3、首问者要根据病人或家属提出的问题进行解答，并做好向导，帮助病人解决好力所能及的问题，特殊情况时及时向医务科或院部报告。

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手术前讨论制度

1、凡是病情较重或手术难度较大，二类、（二类）以上的手术，新开展的手术，均要求进行术前讨论，并有专页的讨论记录。 2、手术前讨论由主治医师以上职称的医师主持，召集科内医师、麻醉师、护士参加，必要时报告医务科或院领导参加。

3、术前讨论的内容包括：术前诊断及依据、手术决择及指征、术前准备情况及病人耐受手术能力的估计、手术计划(具体步骤、有何困难、可能发生的问题及其预防和对策)、麻醉决择及注意要点、术后可能发生的问题、并发症的预防及对策、术中术后特殊注意事项、手术组人员安排。

4、术前讨论要有记录，记录包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、并有记录者签名。

5、手术主刀或指导者必须参加手术前讨论并签名。

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疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例，应及时组织讨论，对于经过初步抢救治疗， 病情稳定后需进一步研究诊疗方案的C、D型病人，较为复杂的二类手术病人、三类手术病人，新开展的手术项目，均进行讨论。

2、科内讨论：由经治医师提出经科主任同意，并由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集全科医务人员参加。经治医师要做好记录，参加人员要写明姓名、职称，做到原话记录，主持人总结意见要突出重点，记录人要签具全名。

3、院内大讨论：对于诊断不明确，合并症多，治疗效果不佳的C、D型病人，突发群伤事件，有纠纷苗头或正发生医疗过失行为时，病人或家属有要求时，发生烈性传染者，均应进行院内讨论，一般由主治医师提出经过科主任同意，报告医务科，经过医务科同意并确定讨论时间，通知有关人员参加，医务科一定要有人参加。

4、院内、院外集体大讨论：经治医师或主治医师要详细介绍病史，做好大讨论前的准备和记录，会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出讨论意见，一般由医务科主任主持，主持人要进行小结，并认真组织实施，对院外参加讨论的人员，要注明医院名称，会诊人员全名及职称，同时写好讨论记录，最后经本人签字认可。

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会 诊 制 度

1、患者住院期间，需要其它科室或其它医疗机构协助诊断及治疗时，应及时申请会诊。

2、会诊内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

3、科间会诊：由经治医师提出，经主治医师及以上职称人员认可并签名后方可送出，被邀科室必须具备主治医师以上专职人员方可参加，首先要仔细阅读会诊单，了解会诊目的，查阅病历资料和必要的体格检查后作出明确的答复，并写明日期，具体到时分。急诊会诊、值班医师不具备会诊资质时，应通知科主任或主治医师进行会诊，相关人员随叫随到，按规定完成；一般会诊在48小时内完成，疑难、重病会诊在24小时内完成。急诊会诊应在10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。手术临台会诊，经治医师要及时补记会诊内容。需专科检查治疗的轻病员，要行专科检查。

4、院外会诊：需要其它医疗机构协助诊断或治疗的，严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，明确会诊时间，会诊可能产生的效果，所需费用开支均要与病人或家属沟通。在会诊意见记录 上注明院外医师医院名称、医师职称。

5、会诊后需要做某种检查，会诊医师有责任追踪观察，并 及时答复。

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死亡病历讨论制度

1、凡在医院内死亡的患者，应于死亡后一周内进行认真讨论，以总结经验教训。

2、主持人应由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员参加，护士长一定参加。 3、讨论内容包括：诊断、死亡原因分析和经验、教训。 4、死亡讨论记录由住院医师书写，主治医师、科主任应审查修改并签名。

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谈话告知制度

为了尊重患者的知情权，利于疾病的诊断和治疗，特制定谈话告知制度。

1、凡是在我院住院病人，入院后都要进行谈话告知并作相关记录。

2、谈话告知内容包括：住院须知、患者应该遵守的义务、主管医师的职称、姓名、入院时的初步诊断、下一步需要做的检查、治疗方案、疾病的转归情况、并发症等内容。

3、住院期间疾病发生变化，治疗上出现新的问题，可进行多次谈话告知，以取得患者的合作。

4、谈话告知一般由经治医师执行，必要时可请上级医师、科主任以及院领导参加。

5、谈话告知对象为患者本人，不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人执行；患者因病无法谈话告知时，由其近亲属执行，没有近亲属的由其关系人执行。

6、谈话告知内容应做好记录，并由经治医师、上级医师签名、患方由本人签名，不具备完全民事行为能力者由其法定代理人签名，因病无法签名者由其近亲属签名，没有近亲属的由其关系人签名。

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临武县人民医院

关于加强和规范会诊行为的若干规定

医疗会诊是体现医院整体学术水平、团队协作精神的严谨医疗行

为，也是发挥出专科特色，提高医疗质量，保证医疗安全的重要措施之一，临床各科室要根据临床需要，按照规定，认真落实。 一、单科会诊： １.适应症：

⑴第一诊断明确，但存在它科合并症及慢性期或迁延期表现者。 ⑵多处外伤，同时存在其它各个系统器官损伤或疑似损伤需要专科明确诊断和提出治疗措施者。 ⑶诊断明确，需转专科治疗者。

⑷术中手术发生困难或与原诊断不相符，需改变手术方案者。 ２.书写要求：

⑴申请者应将病人有关病史和阳性体征扼要概括，并准备好必要的辅助检查结果，明确会诊目的，是协助诊断治疗还是转科治疗，必要时应与病人沟通。

(2)申请单应由经管医师填写并签名，经主治医师及以上职称人员认可并签名后方可送出。

(3)被邀会诊医师必须具备主治医师以上专职人员方可参加，首先要仔细阅读会诊单，了解会诊目的，参阅病历资料和必要的体格检查后作出明确的答复，并写明日期、时间到分。

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(4)急诊会诊、值班医师不具备会诊资质时，应及时通知科主任或主治医师进行会诊，科主任或主治医师要做到随喊随到，按规定完成。

(5)一般会诊在48小时内完成，疑难、重症会诊在24小时内完成，急诊会诊应在10分钟内进行。

(6)手术临台会诊，经管医师术后要及时补记会诊内容(专页或病志体现)。

二、科内讨论： 1.适应症：

(1)凡诊断不明确，治疗三天无明显疗效的疑难病人和新入院C、D型病人。

(2)经初步抢救治疗，病情稳定后需进一步研究诊疗方案的C、D型病人。

(3)较为复杂的二类手术病人，三类手术病人或较为单纯的四类手术病人。

(4)新开展的手术项目。 (5)死亡病历。 ２.讨论要求：

⑴讨论一般由科主任主持，全科医师参加，护士长应邀参加。 ⑵由经管医师向科主任提出申请，并详细报告病历资料。 ⑶记录要求字迹清楚，写明时间、日期、地点、参加人员姓名和职称、主持人、病历报告人姓名、发言人内容要求尽量做到原话详细记录，

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主持人总结意见要突出重点，记录人要签具全名。

⑷一个月满，要将科室出院病历进行一次回顾性总结、讨论，做好记录，科内存档。 三、全院大会诊 １.适应症：

⑴诊断不明确，合并症多，治疗效果不佳的C、D型病人。 ⑵突发性群伤事件，病人发生多系统器官损害，休克或发生器官功能衰竭者。

⑶有“纠纷苗头者，或正在发生医疗过失行为时。 ⑷病人或家属要求者。 ⑸发生烈性传染病病者。 ２.操作要求：

⑴申请科室应由病床经管医师报告科主任，向医务科提出会诊要求，认真填写会诊单，包括目的和时间。

⑵紧急情况时，可电话报告医务科或院领导，组织相关技术力量参加。

⑶医务科将按要求邀请全院有关人员准时参加，并归纳总结会诊意见，给予明确答复。 四、院外会诊： １.适应症：

⑴凡疑难病人、大手术病人、经院内大会诊决定需上级有关专家进一步诊断和处理者。

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⑵术中发生较为复杂的诊断或技术操作问题者。

⑶乡镇卫生医院，因工作需要就地解决或抢救病人，需会诊、手术者。

２.操作要求：

⑴病情需要或病人要求，由当事科室主任提出申请，报医务科或业务院长与上级医院相关部门联系。

⑵会诊可能产生的效果，所需费用开支均要与病人或家属沟通。 ⑶乡镇医院会诊由医务科统一安排，按标准收费，不得私自活动，否则后果自负。

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医师外出会诊及请外院医师会诊的规定

为了规范医疗行为，防止医疗纠纷，杜绝医疗事故，严防本院医师私自外出会诊或做手术，经医院办公会研究特制定以下规定：

一、本院医师外出会诊的规定

1、医师接到外院会诊的通知后，先报告医务科，填好外出会诊申请表，报分管院长批准方能外出会诊，外出会诊人员并要做好记录，回院后，将会诊结果报医务科备案。另要安排好本人的上班时间。

2、接到邀请出外做手术的通知后，首先报告医务科，填好外出会诊手术申请表，报分管院长批准，统一安排专科医生方能外出手术，回院后，将所做手术记录交一份到医务科备案。并要安排好本人的上班时间。

3、外出会诊及手术的医师，回院后要将所收的外出会诊费及手术费按6：4分成，交医院40%的会诊费、手术费，任何人不能私自独拿，经发现未交会诊费、手术费者按所收经费的2倍处罚。

4、任何医师不能私自外出会诊及手术，一经发现不报告而外出会诊及手术者，按所收经费的5倍处罚并通报全院，年终不评优。

二、请外院医师会诊的规定

1、经管医师在遇到疑难病人或家属要求请上级医院医师会诊的病人，首先报告科主任，科内进行会诊，再报医务科，医务科报分管院长，同意后再由医务科联系上级医院医师会诊或手术。

2、经管医师在邀请上级医院医师会诊或做手术前，要与病人或家属交流谈话，家属或病人要在谈话记录签字。

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3、要尊重上级医院的医师，上级医院的医师到来科室要负责接待，介绍病情，会诊时认真听取上级医院医师的意见，及时与家属谈话交流，需要手术的科室要做好准备，配好助手，有困难及时向医院领导汇报。

4、原则上请上级医院医师会诊的费用（如会诊费、交通费、招待费）由病人支付，有困难的特殊病人，本医院可承担部分招待费，有科研推广价值的要报告院领导及医务科，本院承担的费用可适当放宽。

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危重病人抢救制度

1、对危重病人应有高度的责任心和同情心，严肃敏捷地进行救治。

2、一般抢救由各临床科室值班医师和值班护士负责，院前急救由120工作小组负责，严重患者的抢救由科主任或主治医师任组长，护士长任副组长，成立医疗抢救小组，必要时邀请有关科室人员参加抢救。

3、遇到重大事故抢救，须立即报告总值班和院长，成立抢救小组，启动全院应急预案，组织全院力量抢救。凡涉及法律纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

4、凡来历不明之危急病人，值班护士必须在登记本上注明护送人员姓名、地址及证件，以便了解病情及时抢救。 5、新入院危重病人应先组织抢救，后补办手续。

6、医护人员应紧密配合，严格执行查对制度，避免发生差错。 7、各类抢救药品及器材要准备完善，由专人管理，放臵固定位臵，每次交都要保证急救设备完好无缺，护士长每日全面检查一次，每次抢救病人后，物品及时归位并补充齐全，抢救 有传染性的病人后按传染病消毒常规处理。

8、抢救工作遇有困难，应及时向领导报告，以求快速解决。 9、严格执行操作规程，一切抢救工作要做好记录，要求准确清晰，扼要完整，并必须注明执行时间。

10、抢救危重病人时，遇到资金有缺口的，不得以此为借口拒绝抢救，应及时报告科主任，然后逐级向上汇报医务科或院领导。

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值班、交制度

医师值班与交

１．临床各科室必须安排值班医师值班，负责处理科内新入院病人或住院病人急症，有手术时也不例外。在非办公时间节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

２．值班医师每日下班前应与医师交办医疗工作。时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

３．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入薄并做好工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

４．值班医师负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对急症入院病人及时检查完成首次病程记录，给予必要的医疗处理。 ５．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

６．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员被邀请时应立即前往视诊。（值班医师如有事离开，必须向值班护士说明去向）。

７．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时， 应予以适当补休。

８．每日晨间，值班医师将病员情况重点向科主任或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

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医 患 沟 通 制 度

（住院、出院、术前、术后病情变化）

“以病人为中心”是现代医疗服务模式的主体，也是现代医学发展的必然要求，全院各级各类人员都必须自觉履行自己的告知义务，充分尊重病人的知情权、同意权，为了进一步优化医患关系，特制定本制度：

一、内容 1.住院告知

入院时的初步诊断可能并发的疾病，住院期间的注意事项，经管医师和责任护士、上级医师、初步的治疗方案，还需要做的辅助检查，病情恶化出现的情况及危险，患方要何种配合。某些药物的不良反应等，病危病人要写好病危通知单。

2.出院告知

本次住院的疾病，是否痊愈，目前状况，巩固治疗的药物和时间，出院后应注意的事项，定期复查或随访的时间，并在诊断书上写明，病情未痊愈的一定要讲清病情及提前出院的危险性，出院后应怎样治疗。

3.术前谈话

疾病诊断，手术与保守治疗的利弊，必须做的手术要讲清厉害关系，手术方法及手术人员术前注意事项，家属的配合，手术可能遇到的困难以及危险性，避免的方法，术后可能出现的并发症及避免方法，麻醉方法，麻醉人员及麻醉的危险性、患者的配合等，毁灭性（科研、新开展、四类手术）手术要报告医务科请院领导批准签字。

4.术后谈话

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与术前诊断是否相符，手术的效果程度是否达到预期目的，术后注意事项，患者及家属的配合，进食或活动的时间，下一步治疗的方案，术后可能出现的某些不良反应及危险性，怎样配合和预防。

5.病情变化告知

病人住院后，医护人员要严格观察病情变化，一旦发现要及时处理，并与患方沟通，告知出现变化的可能原因，进一步发展的危险性，下一步的治疗方案，疗效程度，家属的配合，需要进一步做的检查，检查途中可能出现的危险性，病危病人要写好病危通知单。

二、要求

1.在医疗活动中，医护人员应将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者。

2.首次告知义务，由首诊住院医师和当班护士承担并以书面形式记录在案。

3.让患者知道就诊时应遵守医院的诊疗秩序和规章制度，尊重医护人员的诊治权。

4.各临床科室为患者实施手术，特殊检查和特殊治疗时，必须征得患者本人同意（或患者法定代理人同意，并在同意书上签字）。

5.医保人员按照相关规定的自费项目，高档药品及高值耗材，在使用前必须如实告知患者，并在同意书上签字。

6.与患者沟通的内容要求通俗易懂，谈话的时机要得当，对可能产生的医疗风险应突出重点，病人（或亲属）的答复意见要确切，不能流于形式。

7.对急诊、危重病人施行抢救性医疗行为时，（如手术，有创检查和治疗，输注血液制品、麻醉等），患者已无行为能力，家属又在

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短期内不能取得联系时，经治医师应立即报告科主任，认真填好“病人谈话记录单”报告院领导批准后实施。

8.患者要求出院、请假，要终止医疗或暂时脱离医疗监护时，经治医师要认真填好“病人谈话记录单”，如实将病人的现状，潜在的风险，可能产生的不良后果及自己应承担的责任向患者讲清楚，并签具意见，再签字。

9.为患者保密，不泄漏患者的隐私和秘密。

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医疗新技术准入制度

医疗新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。包括下列项目：

(1)使用新试剂的诊断项目；

(2)使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； (3)创伤性的诊断和治疗项目； (4)生物基因诊断的治疗项目； ’ (5)使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； (6)组织、器官移植技术项目；

(7)其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、先进、合法以及符 合社会伦理规范要求的原则。

申请开展新技术临床应用的科室应当在申请后10日内提交下列材料致医院学术委员会： (1)项目申请书； (2)可行性研究报告；

(3)国内外相关技术资料及检索报告； (4)具体实施方案；

(5)医务人员专项技术培训合格证明；

(6)涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。 医院学术委员会在接到申请科室相关资料后15日内组织相关专

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家进行评估和审核，准予临床应用的以书面通知申请科室，不准予临床应用的以书面告知申请科室并说明原因，新技术的准入应该符合国家的有关规定。

新技术临床应用头1年，开展科室应按季度将临床应用情况以报告形式提交致医院学术委员会。

新技术临床应用5年内，开展科室应按年度将临床应用情况以报告形式提交致医院学术委员会。

新技术临床应用期间，医务科要组织相关专家定期进行跟踪评估，评价其应用的实际价值，并将有关评估报告提交院务会：

同时及时反馈相关信息致开展科室，建立有效的监测分析机制。 新技术临床应用期间，出现各种不良后果由责任科室说明原因，提交分析意见和改进措施，学术委员会及时进行评审并提出和落实整改意见。

建立新技术临床应用预警机制，出现下列情形之一者，应暂停其临床应用：

(1)病人死亡率超过允许范围的：

(2)引起严重不良后果或重大医疗意外超过允许范围的： (3)医疗效果与常规治疗无明显优势的； (4)技术支撑条件发生变化或者消失的。

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