工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主控项目 一般项目 1 2 施工 单位 检查 评定 结果 管沟中心线允许偏差为±100mm 管沟沟底宽度允许偏差为±100mm 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 沟底标高允许偏差为0mm ~ 100mm 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批 编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见
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