万顺公司尾矿库标准化记录表格汇编

AQ/WS-2011

左权县万顺冶金矿山有限责任公司企业标准

尾矿库安全标准化记录表格汇编

Weikuangku anquan biaozhunhua jilubiaoge huibian

2011－05－16发布 2011－06－1实施 万顺冶金有限责任公司发布

AQ/WS-2011 左权县万顺冶金矿山有限责任公司企业标准

尾矿库安全标准化记录表格汇编

（第0次修订）

编制：高 飞

审核：原世红

批准：高乃文

2011－05－16发布 2011－06－1实施

万顺冶金有限责任公司发布

前 言

为了使《尾矿库安全标准化管理制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《尾矿库安全标准化记录表格及台账汇编》。

各部门、生产车间均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各部门、生产车间应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各部门、生产车间在填写时可根据填写

内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司办公室负责组织编制，各部门、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由总经理批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。 安全标准化记录的解释权归公司办公室。

编号：BZH-JL-01-01

安 全 生 产 目 标 实 施 计 划 表

单位： 年 月 日

实 施 部 门 序号 安全生产目标 分目标 主 要 技 术 措 施 主管 部门 相关 部门 责任 人 经费 预算 完成 期限 其他 要求 编制： 审核： 批准： 年 月 日

说明：1.支撑对象：万顺公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：万顺公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报办公室存档；4.保存期限一年。 办公室

编号：BZH-JL-01-02

安全生产目标与指标讨论调查表

单位： 年 月 日 主持人 记录人 要 求 各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究矿安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。 公司总体安全生产目标与指标： 讨论 内容 安全生产目标与指标分配（见附表） 参加讨论人数 人 同意人数 人 不同意人数 人 建议 内容 说明：1.支撑对象：万顺公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：万顺公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报办公室存档；4.保存期限一年。

办公室

编号：BZH-JL-01-03

安全生产目标和指标自评表

单位： 年 月 日 序号 安全生产目标和指标 完成情况 改进与建议 考评人： 审核人： 说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安委会；4.保存期限一年。

各单位科室公用表格

编号：BZH-JL-01-04

安全生产目标和指标考评表

单位： 年 月 日 序号 单位 安全生产目标和指标 完成情况 修正或更新 考核单位： 考核人员： 说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.办公室保存，保存期限一年。

办公室

员工安全生产法律法规意识调查表 编号：BZH-JL-01-05

单位： 年 月 日 法律法规类型 调查内容 问题 《中华人民共和全生产法》 你是否知道 《中华人民共和国矿山安全法》 《中华人民共和国劳动法》 《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和国行政许可法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国行政处罚法》 《中华人民共和国环境保》 《中华人民共和国消防法》 《工伤保险条例》 你是否知道 《关于特大安全事故行政责任究的规定》 《中华人民共和矿山安全法实施条例》 《民用爆炸物品安全管理条例》 《矿产资源法实施细则》 《特种设备安全监督条例》 《安全生产许可证条例》 《地质灾害防治条例》 《危险化学品管理条例》 你是否知道 《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》 《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》 《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》 知道 不知道 哪种法明确规定了做作业人员的权利和义务？ 哪种法明确规定了对女职工的特殊保护？ 哪种法明确规定了劳动者依法享有职业卫生保护的权利？ 哪种行规对工伤认定作了规定？ 哪种行规规定爆破作业人员必须取得《爆破作业人员许可证》？ 哪种行规规定高危危行业生产单位必须取得安全生产许可证？ 哪种部门规章规定生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度？ 问题 《中华人民共和全生产法》 《中华人民共和国行政许可法》 《中华人民共和国消防法》 《中华人民共和国行政处罚法》 《中华人民共和国劳动法》 《中华人民共和国环境保》 《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和国矿山安全法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和矿山安全法实施条例》 《工伤保险条例》 《安全生产许可证条例》 《矿产资源法实施细则》 《民用爆炸物品安全管理条例》 《特种设备安全监督条例》 《安全生产许可证条例》 《地质灾害防治条例》 《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》 《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》 《尾矿库安全监督管理规定》 答案 法律 法规 行政 法规 部门 规章

法律法规类型 你是否知道 调查内容 问题 《劳动保护用品监督管理规定》 《生产经营单位安全培训规定》 《尾矿库安全监督管理规定》 《起重机械监督检查规程》 《生产安全事故报告和调查处理条例》 《安全生产领域违法违纪行为处罚暂行规定》 知道 不知道 问题 哪种部门规章规定生产经营单位应当按照有关规定，为从业人员配备劳动防护用品？ 哪种部门规章规定工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见？ 哪种标准规程规定任何人不应酒后进入矿山作业场所？ 哪种标准规程规定采场开采结束后，应封闭所有与采空区相通的影响正常通风的巷道？ 《劳动保护用品监督管理规定》 《特种设备注册登记与使用管理规定》 《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》 《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》 《安全生产领域违法违纪行为处罚暂行规定》 《生产安全事故报告和调查处理条例》 《劳动保护用品监督管理规定》 《爆破安全规程》 《金属非金属矿山安全规程》 《金属非金属矿山安全标准化规范地下矿山实施指南》 《金属非金属矿山安全规程》 《金属非金属地下矿山通风技术规范——通风系统》 《金属非金属地下矿山通风技术规范——局部通风》 答案 部门 规章 《矿山救护队资质认定管理规定》 《特种设备注册登记与使用管理规定》 《金属非金属矿山安全规程》 《尾矿库安全技术规程》 《金属非金属矿山安全标准化规范导则地质勘探安全规程》 《金属非金属矿山安全标准化规范地下矿山实施指南》 标准 规程 你是否知道 《金属非金属地下矿山安全标准化规范尾矿库实施指南》 《金属非金属地下矿山通风技术规范——通风系统》 《金属非金属地下矿山通风技术规范——局部通风》 《金属非金属地下矿山通风技术规范——通风管理》 《金属非金属地下矿山通风技术规范——通风系统签定指标》 哪种标准规程规定井下炸《爆破安全规程》 药库，应有的回风《金属非金属矿山安全规程》 道？ 《金属非金属地下矿山通风技术规范——局部通风》 此次表调查旨在了解员工的法律法规意识，对法律法规意识存在不足的方面，安委会将制定培训方案，提升员工安全意识。以下内容知道的打√，不知道的打х和你认为正确的答案后√。

说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产法律法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室法律法规及其他要求的考评；3.要求：各科室每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.办公室保存，保存期限一年。

办公室

编号：BZH-JL-01-06

法 律 、 法 规 和 其 他 要 求 清 单

单位： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 名 称 中华人民共和国 中华人民共和国劳动法 中华人民共和国工会法 中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国矿山安全法 安全生产法 关于修改《职工工作时间的规定》的决定 中华人民共和国尘肺病防治条例 关于特大安全事故行政责任的规定 矿山安全法实施条例 企业职工伤亡事故报告的处理规定 特别重大事故调查程序暂行规定 化学危险品安全管理条例 民用爆炸物品管理条例 中华人民共和国消防法 工会劳动保护监督检查员工作条例 基层工会劳动保护监督检查员工作条例 工会小组劳动保护监督检查员工作条例 职业病诊断管理办法 职业病报告办法 适用条款 颁布部门 全国 全国 全国 全国 全国 全国 原劳动部 全国 全国总工会 全国总工会 全国总工会 卫生部 卫生部 发布日期 实施日期 82-12-04 82-12-04 1994-07-05 1995-05-01 92-04-03 2001-10-27 92-11-07 2002-06-29 95-03-25 87-12-03 01-04-21 92-04-03 02-05-01 93-05-01 02-11-01 95-05-01 87-12-03 01-04-21 1996-10-30 1996-10-30 91-03-01 91-05-01 -03-29 -03-29 2002-03-01 2002-03-01 84-01-06 84-01-06 1998-04-29 1998-09-01 97-04-26 97-04-26 97-04-26 84-03-19 88-04-20 97-04-26 97-04-26 97-04-26 84-03-19 88-04-20

法 律 、 法 规 和 其 他 要 求 清 单

单位： 年 月 日 序号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 工伤保险条例 特种设备质量监督与安全监察的规定 粉尘危害分级监察规定 生产经营单位安全培训规定 安全生产培训管理办法 重大事故隐患管理规定 安全生产违法行为行政处罚办法 非煤矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法 安全生产许可证条例 劳动保护用品管理规定 爆破安全规程 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行) 特种作业人员安全技术培训考核管理办法 火灾事故调查规定 非煤矿矿山企业安全生产许可证实施条例 金属非金属矿山安全规程 仓库防火安全规则 医用x射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定 矿山救护队指战员技术培训和考核发证的规定 作业场所安全使用化学品公约 名 称 适用条款 颁布部门 煤矿安监局 原劳动部 安监总局 安监总局 原劳动部 安监总局 安监总局 劳动部 劳动部 国家经贸委 安监总局 安监总局 卫生部 原煤炭部 全国 发布日期 实施日期 2003-04-27 2004-01-01 00-10-01 91-01-01 00-10-01 91-02-01 2005-12-28 2006-03-01 2005-02-01 2005-02-01 95-08-22 95-10-01 2003-05-19 2003-07-01 2005-02-01 2005-02-01 2004-01-07 2004-01-13 96-04-23 92-03-09 99-07-12 99-03-02 96-06-01 92-03-09 99-10-01 99-03-02 1987-05-01 1987-05-01 2004-05-17 2004-05-17 2006-06-22 2006-09-01 90-01-01 93-10-13 96-02-27 90-10-27 90-01-01 93-10-13 96-02-27 95-10-27

法 律 、 法 规 和 其 他 要 求 清 单

单位： 年 月 日 序号 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 名 称 职业健康安全与工作环境公约 生产安全事故应急预案管理办法 GB42--86企业职工伤亡事故调查分析规则 GB41--86企业职工伤亡事故分类标准 GB6721--86企业职工伤亡事故经济损失统计标准 GB4387--84工业企业厂内运输安全规程 TJ36--79工业企业设计卫生标准 GB6067--85起重机械安全规程 GB 5748--85作业场所空气中粉尘测定方法 GB 5817--86生产性粉尘作业危害程度分级 特种设备安全监察条例 GB2626--81自吸过滤式防尘口罩国家标准 GB 3869---83体力劳动强度分级 GB2811一81安全帽国家标准 中华人民共和国环境保 中华人民共和国水污染防治法 中华人民共和国固体废物污染环境防治法 危险化学品安全管理条例 适用条款 颁布部门 全国 安监总局 原国标局 原国标局 原国标局 发布日期 实施日期 81-06-22 2009-03-20 86-05-31 86-05-31 86-08-22 84-05-15 79-01-01 85-06-06 86-02-27 86-01-21 2009-01-14 81-04-25 82-09-29 81-12-09 83-08-11 2009-05-01 87-02-01 87-02-01 87-05-01 85-01-01 79-01-01 86-04-01 86-02-27 86-11-01 2009-05-01 82-01-01 84-12-01 82-07-01 原国标局 原劳动部 原国标局 卫生部 原国标局 原国标局 原国标局 原国标局 2002、03、01 2002、03、01 制表： 审核： 批准 ： 年 月 日

说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产法律法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室法律法规及其他要求的考评；4.办公室保存，保存期限一年。 办公室

编号：BZH-JL-01-07

安全生产法律法规意识提升计划表 序号 单位： 年 月 日

培 训 内 容

时 间 培训地点 培 训 对 象 负 责 人 制表： 审核： 批准 ： 年 月 日

说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产法律法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室法律法规及其他要求的考评；3.要求：各科室每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.办公室保存，保存期限一年。

编号：BZH-JL-01-08

合 规 性 评 价 记 录

单位： 年 月 日 评价日期 序号 法律法规名称 评价人 合 规 性 情 况 评价结果 备注 制表： 审核： 批准 ： 年 月 日

说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产法律法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室法律法规及其他要求的考评；3.要求：各科室每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.办公室保存，保存期限一年。 办公室

编号：BZH-JL-01-09

安 全 生 产 责 任 制 执 行 情 况 考 核 表

单位： 年 月 日 部 门 安全生产责任制 执 行 安 全 生 产 责 任 制 的 情 况 姓 名 职 务 见《左权县万顺冶金矿山有限责任公司安全生产责任制汇编》第 页至第 页 考 核 结 果 考核人： 考核时间： 年 月 日

说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产责任制管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室法律法规及其他要求的考评；3.要求：各科室每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.办公室保存，保存期限一年。 办公室

编号：BZH-JL-01-10

文 件 和 资 料 发 放 审 批 表

单位： 年 月 日 序号 文 件 名 称 编 号 发 放 范 围 批准人 实施日期 备 注 制表： 审核： 年 月 日

编号：BZH-JL-01-11

文 件 和 资 料 发 放 / 回 收 登 记 表

单位： 年 月 日 文件和资料名称 发放单位 发往单位 份数 发 文 发放编号 文件和资料编号 发放日期 回 收 收件人 份数 收件人 日期 制表： 审核： 批准 ： 年 月 日

编号：BZH-JL-01-12

文 件 和 资 料 更 改 通 知 单

单位： 年 月 日 文件和资料名称 更改处数 更改原因 文件和资料编号 更改时间 处理办法 更改前 更改后 批准 审核 校核 编制 制表： 审核： 批准 ： 年 月 日

编号：BZH-JL-01-13

文 件 和 资 料 作 废、销 毁 表 单位： 年 月 日 序号 文件和资料名称 文件和资料编号 份数 备注 编制： 审核： 批准： 年 月 日

编号：BZH-JL-01-14

文 件 和 资 料 借 阅 登 记 表

单位： 年 月 日 序号 借出日期 文件和资料名称 借阅目的 借阅人 归还日期 备注 编制： 审核： 批准： 年 月 日

编号：BZH-JL-01-15

外 来 文 件 登 记 表 序号 单位： 年 月 日

文 件 名 称 编号 接收时间 来文单位 接收人 转发部门 备注 编制： 审核： 批准： 年 月 日

编号：BZH-JL-01-16

文 件 资 料 移 交 清 单

单位： 年 月 日 序号 文 件 资 料 名 称 编 号 份数 页数 移交日期 移交人 接收人 编制： 审核： 批准： 年 月 日

编号：BZH-JL-01-17

安全生产委员会会议记录

第 页 时间 主持人 参加 地点 记录人 人员 缺席 人员 会议内容 说明：1.支撑对象：万顺公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议记录；3. 要求：安全委员会会议每月月底举行一次；4.办公室保存，保存期限永久保存。

办公室

编号：BZH-JL-01-18

安全生产合理化建议登记表

姓名 现状分析： 实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果： 年 月 日 年 月 日 工作单位 工作岗位 基层单位审核意见 矿领导审核意见 说明：1.支撑对象：万顺公司《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理；3.要求：定期收集后报安委会；4.保存期限三年。

工会培训科

编号：BZH-JL-01-19

外部联系对象清单

序号 单位名称 单位地址 联系人 联系电话 联系事项 编制单位： 年 月 日 说明：1.支撑对象：万顺公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：各车间、科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各车间、科室将与外部联络的相关方情况报矿办公室，由公司办公室登记填写本表并发放到各车间、科室；4. 保存期限五年。

办公室

编号：BZH-JL-01-20

外部联系与内部沟通记录

沟通部门 反馈部门 沟通内容： 反馈内容： 沟通结果及落实情况： 沟通人： 日期： 反馈人： 日期： 说明：1.支撑对象：万顺公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：各车间、科室对内、外部联系的有关安全生产事项；3.要求：各车间、科室每月26日前将本部门与内、外部联络的情况报安委会；4.保存期限五年。

办公室

编号：BZH-JL-01-21

年度 月安全生产费用使用情况汇总表（万元）

本年度提取安全费 单位代号 上年结转 当月提取 累计提取 本年度累计可用量 本年度累计使用 当月使用 累计使用 安全费余额 未列支安全费的项目 本年度安全总投入 当月投入 累计投入 总投入率 单位 当月发生 年度累计 说明：1.支撑对象：万顺公司《安全生产费用提取与投入管理制度》；2.适用范围：月安全费用统计报表；3.要求：财务科每月5日将上月安全投入情况报安委会进行统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。

编号：BZH-JL-01-22

年度 月安全生产费用项目使用情况统计表（万元）

序号 项 目 本年度当期累计 当期 发生 其 中 建安 工程 设备费 工器具 其他 费用 费用 来源 备注 列支安全费的项 目 合 计 列支其他费用的 项目 合 计 总 计 说明：1.支撑对象：万顺公司《安全生产费用提取与投入管理制度》；2.适用范围：月安全费用项目统计报表；3.要求：财务科每月5

日将上月安全费用项目情况报安委会，进行统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。

编号：BZH-JL-01-23

安全生产费用台帐（一）

项 目 一、来源总额小计 ⒈从成本中列支 ⒉从投资费用中列支 ⒊自筹 ⒋财政补贴 ⒌地方财政补贴 ⒍其它 二、支出费用总额小计 ⒈从业人员安全培训、教育费用 ⒉从业人员的法定健康检查费用 其中：有毒有害岗位人员 ⒊从业人员的保健费用 其中：⑴女工保护 ⑵有毒有害岗位人员 ⑶从业人员疗养 ⒋劳动防护用品费用 其中：⑴维护、保养 ⑵更新、增加 ⒌设备、设施的维护、保养费用 其中：⑴生产、辅助设备、设施 ⑵安全设备、设施 ⑶职业危害防护设备、设施 ⑷消防设备、设施 ⑸有毒有害气体防护设备、设施

一季度 二季度 三季度 四季度 年度合计 备注 项 目 ⑹应急救援器材、设备 一季度 二季度 三季度 四季度 年度合计 备注 安全生产费用台帐（二）

项 目 ⒍设备、设施的法定检验、检测费用 其中：⑴生产、辅助设备、设施 ⑵安全设备、设施 ⑶职业危害防护设备、设施 ⑷消防设备、设施 ⑸有毒有害气体防护设备、设施 ⑹应急救援器材、设备 ⒎隐患治理费用 其中：⑴设备、设施缺陷的治理 ⑵安全设备、设施的更新、增加 ⑶职业危害防护设备、设施 ⑷消防设备、设施 ⑸有毒有害气体防护设备、设施 ⑹应急救援器材、设备 ⒏危险化学品事故应急救援费用 其中：⑴与社会应急救援机构协作 ⑵应急救援预案演练 ⑶应急救援物资储备 ⒐安全评价费用 10、工伤社会保险费 11、其他费用 一季度 二季度 三季度 四季度 年度合计 备注

12、总计

编号：BZH-JL-01-24 安全费用提取及使用台帐 单位： 年 月 日

序号 使用项目 具体内容 用款数量 使用日期 提款人 批准人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

编制/日期 审批/日期

参加工伤社会保险申报表 编号：BZH-JL-01-25

单位： 年 月 保险手月缴费序号 姓名 性别 身份证号码 参加工作时间 用工形式 缴费总比例（3％）及金额 备注 册编号 工资 合计 单位 个人 单位负责人（章）： 联系人（章）： 联系电话： 填表日期：年月日

编号：BZH-JL-01-26 职 业 危 害 因 素 清 单 单位： 年 月 日

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 记录人 危害因素名称 作业工种 作业地点 控制措施 备注 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-01-27 职业卫生监测台帐 单位： 年 月 日

作业部门 记录人 监测项目 监测位置 监测部门 监测装置 监测内容 监测值 备注 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-01-28 特种作业人员统计表 单位： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 持证人姓名 证件名称 证件编号 发证机关 证件有效期 持证人身份证号码 备注

编制/日期 审批/日期 填表人/日期

编号：BZH-JL-02-01

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）

单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 涉及安全的危险因素 类别 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 透水 冒顶片帮 放炮 瓦斯爆炸 火药爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害 是否存在 （√、×） 严重性 等级 可能性等级 预防措施 岗位 填写人： 审核人： 说明：1.支撑对象：万顺公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。

编号：BZH-JL-02-02

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）

单位： 姓名： 年 月 日

作业场所 工作程序 涉及职业危害因素 类别 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 毒物 照度 生物危害 人机工效危害 心理因素危害 是否存在 （√、×） 严重性 等级 可能性等级 预防措施 岗位 填写人： 审核人：

说明：1.支撑对象：万顺公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。

编号：BZH-JL-02-03

危 险 源 调 查 表

单位： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 作业点/工序/部位 危险源名称 状况描述 审核： 调查人： 年 月 日

编号：BZH-JL-02-04

关键任务清单

单位： 年 月 日 序号 关键任务名称 岗位 地点 是否属于强制性授权工作 编制： 年 月 日 审核： 年 月 日

说明：1.支撑对象：万顺公司《关键任务识别与分析管理制度》；2.适用范围：特定工作任务的识别与风险分析；3.要求：安委会制定特定工作任务的名称清单，发放到相关单位；4. 安全科保存，保存期限三年。

编号：BZH-JL-02-05 关键任务观察、记录、跟踪表 观察人 观察地点/时间 关键任务内容： 存在的危险源及风险评估： 作业中可能导致人员伤亡、财产损失、环境破坏的行为： 员工的已有工作习惯、现有的工作方法及制度： 改正及预防措施： 训练与培训的特殊需求： 针对性的改正意见： 验证跟踪 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-03-01

培训教育计划

单位： 年 月 日 培训目标 （那类人员） 培训大纲 （几门课程） 培训时间 （每课课时） 培训地点 培训内容 （各科讲授内容） 培训方式 （授课、现场、幻灯教学等） 培训教材 考核方式 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-03-02

员工安全教育台帐

单位： 年 月 日 序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 人厂时间 工种 培训内容 培训学时 考试成绩 讲课人 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 编制/日期 审批/日期 记录人/日期

编号：BZH-JL-03-03 员工安全意识提升计划 单位： 年 月 日 需提升培训人员 提升培训课程/课时 培训 时间 培训教材 考核方式 相关的法律、法规要求 岗位职责、操作规程 工作场所特定的安全要求、个人安全的有关知识、防止伤害的纠正行动 个人防护用品配备及使用 事故、事件报告程序 应急程序 特定风险

编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-03-04

员工三级安全教育记录

单位： 年 月 日 姓名 参加工作时间 厂部教育 性别 所在部门（岗位） 身份证号 岗位工种 车间教育 文化程度 家庭地址 班组教育 教育者签名/日期 被教育者签名/日期 教育者签名/日期 被教育者签名/日期 教育者签名/日期 被教育者签名/日期

编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-03-05 员工三级安全教育培训台账 单位： 年 月 日 姓 名

性别 身份证号 学历 岗位 入厂时间 本岗位工作时间 厂部/时间/成绩 车间/时间/成绩 班组/时间/成绩

编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-03-06 主要负责人和安全管理人员教育培训记录 单位： 年 月 日 姓 名 性别 身份证号 职务 证书名称、编号 发证时间 下次复（培）训时间 参加培训记录 时间/内容： 培训部门： 时间/内容： 培训部门： 时间/内容： 培训部门： 时间/内容： 培训部门： 时间/内容： 培训部门： 时间/内容： 培训部门： 时间/内容： 培训部门： 时间/内容： 培训部门： 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-04-01 劳动防护用品发放汇总表 单位： 年 月 日 领用 时间 安全帽 安全带 所领个人防护用品 防护鞋 防尘口罩 手套 工作服 眼镜 领用人签字/时间 姓名 岗位 编制/日期 审批/日期 记录人

编号：BZH-JL-04-02

变化管理记录表

单位： 年 月 日 变化项目 项目内容 组织机构变化 内部人员机构 是否变化、变化时间及变化情况描述 风险及对策 对策落实 人员变化 设施设备的使用期限 机械和电气设备 外部变化 流程变化 相关方引起的变化 法律法规 法律法规或上级要求变化

编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-05-01 尾矿库日常巡检检查记录表 检查人员： 检查时间： 序号 检查项目 检查结果 采取措施 备注 1 作业现场尾矿工违章、违纪等不当的 行为 输送设备、管路淤堵、泄漏等异常情 况 排放现场干滩是否平整等状况 2 3 4 尾矿坝裂纹、冲沟、滑坡、积水坑、 护坡状况 排渗设施有无不良状况 渗流情况 浸润线高低 坝体位移情况 排洪设施淤堵、破损的状况 周围地质环境是否变化 库周是否有滥采滥挖现象 5 6 7 8 9 定期检查 10 外来尾矿、废石、其他物料向尾矿排放 11 纠正和预防行动的效力 编制/日期 审批/日期 备注：检查结果栏：正常时填写“√”；异常时填写具体缺陷（如“裂纹”、“渗漏”、“管路泄漏”等）。 采取措施栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”、“正进行维修”等。 备注栏：可填写其他须说明的事项。

编号：BZH-JL-05-02

日常巡检和定期观测 月汇总报告、处理、跟踪记录表

单位： 年 月 日 日常巡检和定期观测人员月汇总结果 检查项目 尾矿工不当的行为 输送、排放设备、设施的状况 尾矿坝有无不良的状况 排渗设施有无不良的状况 排洪设施有无不良的状况 周围地质环境是否变化 周围是否有滥采滥挖现象 有无外来尾矿影响 纠正和预防行动的效力 汇总人/日期 实施部门 安全科采纳建议或更改措施内容 实施部门 部门负责人 验证跟踪 验证跟踪 跟踪人/时间 汇总结果 建议 备注 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-05-03 防汛安全检查记录表 检查人员 检查时间 序号 检查项目 检查结果 采取措施 备注 1 尾矿库水位（在满足回水水质和水量要求前提下，尽量降低库内水位）标高（m） 2 尾矿库干滩长度（m） 3 尾矿库干滩超高（m） 4 水边线应与坝轴线基本保持平行 5 汛前排洪构筑物检查、维修、疏浚情况 6 坝肩（上游坡面）截洪沟状况 洪水过后应对坝体和排洪构筑物进行全面认 7 真的检查与清理，发现问题及时修复，同时采取措施降低库水位。 坝体现状 应急物资准备情 库区照明情况 专职检查人员落实情况 有线、无线电话配置情况 8 9 10 11 12 编制/日期 审批/日期 备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。 “采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 “备注”栏：可填写其他须说明的事项。

编号：BZH-JL-05-04 防排洪系统安全检查记录表 检查人员 检查时间 序号 检查项目 检查结果 采取措施 备注 1 尾矿库水位标高（m）水位监测每季度不少于1次 2 尾矿库干滩长度（m） 3 尾矿库滩顶高程（m） 4 干滩坡面是否平整 5 水边线应与坝轴线基本保持平行 6 排洪构筑物有无变形、位移、损毁、淤堵，排水能力是否满足要求等 7 坝肩（上游坡面）截洪沟 8 其他

备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 “备注”栏：可填写其他须说明的事项。 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-05-05 坝体安全检查记录表 检查人员 检查时间 序号 1 2 检查项目 检查结果 采取措施 备注 堆积坝的外坡坡比（副坝也应说明） 坝面保护设施（坝顶、外坡面） 坝体位移（观测记录）；位移量变化应均衡，无突变现象 3 定期观测 4 坝体有无纵、横向裂缝；裂缝的长度、宽度、深度、走向、形态和成因 坝体滑坡状况；滑坡位置、范围和形态 坝体浸润线的位置（观测记录） 坝体排渗设施；排渗设施是否完好、排渗效果及排水水质 5 6 定期观测 7 8 坝体渗漏状况；渗漏出逸点，出逸点的位置、形态、流量及含沙量 坝体冲沟状况 坝体积水坑状况 9 10 备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。 “采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 “备注”栏：可填写其他须说明的事项。 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-05-06

库区安全检查记录表

检查人员 检查时间 序号 检查项目 检查结果 采取措施 备注 1 周边山体滑坡、塌方、泥石流和溶洞等情况 2 周边违章爆破、采石和建筑 3 违章进行尾矿回采、取水 4 外来尾矿、废石、废水和废弃物排入 5 周边放牧和开垦等 6 其他 备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 “备注”栏：可填写其他须说明的事项。 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-05-07 纠正、预防措施通知书 发出部门 信息 来源 性质 责任部门 知会部门 □ 检查 □ 监测检验 □ 管理评审 □ 内、外部评价 □ 其他来源(请写明) □ 不合格纠正项 □ 预防措施项 □ 纠正改进项 主要指：检查系统、职业卫生监测、事故调查、培训程序评估、风险评价、变化管理流程、系统评价 存在问题 描述 承报人/日期 原因分析 分析人/日期 指出行动步骤 纠正 预防 措施 方案 要求实施纠正的责任人、完成时间、地点、跟踪要求 整改 要求 安全负责人意见 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-05-08 纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表 发出部门 信息来源 类别 不符合现状 （包括培训程序评估、变化管理流程、检查系统、职业卫生监测、事故调查、风险评价、系统评价过程出现的问题） 原因分析 分析人/日期 纠正（预防）（改进）措施 责任人/完成时间 □ 纠正措施 □ 预防措施 □ 改正更新 责任部门 知会部门 □ 作业员工 □ 检查人员 □安全员 □ 管理评审 □ 其他 实施情况记录 实施单位负责人/时间 验证意见 验证人/时间 未达到预期效果，采取的新的措施及实施结果 制定者/时间 实施单位负责人/时间 验证人/时间 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-08-01 生产安全事故台账 单位： 年 月 日 事故事故地点 编号 事故时间 事故类别 伤/亡（人）数 损失大小 事故概述 事故处理 1 2 3 4 5 记录人：xxx 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-08-02 生产安全事件台账 单位： 年 月 日 发生 时间 2010.2.4 发生 地点 xx地段 事件类别 机械 损失大小 小 事 件 经 过 事 件 原 因 预 防 措 施 电工加强对电机检查维修。 结 果 跟 踪 球磨机电机冒火星。 电机线路多短。 已维修电机。 学员练习必须有师2010.5.8 xx地段 机械 小 钩机学员xxx在作业时未将路填实，违章操作，技术不过在前行时造成钩机侧倒。 关 加强安全教育，提高操作技能 傅陪同。 无证不得上岗实际操作。 对全部电气设备及磨矿时破碎机突然不工作，导致破碎2010.9.3 xx地段 机械 小 机堵满。 磨机电源线烧毁。 电工对全部电气设备、线路进行检查维修。 线路检修了一遍，老化、破损缺少的全部更新补齐。 记录人：xxx 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-08-03 生产安全事故调查、处理报告 事故编号：（2010）第（01）号 事故单位名称 事故发生地点 事故发生时间 事件事故发生经过/讲述人 基本2010年6月17日10:09xxx在作业时不小心，后退时掉到沟内，造成腿部磕碰划伤。 情况 讲述人：xxx 死亡人数 0 重伤人数 0 轻伤人数 0 xxxx有限公司 xx厂车间 2010.6.17 10:09 经济损失 300元 现场证据.收集人 xxx、xxx、xxx 直接原因 xxx粗心大意。 事故 原因 间接原因 现场防护措施不到位。 主要责任人 事故次要责任人 处理 相关责任人：对xxx、xxx、xxx三人进行了安全意识教育。 工程技术措施：凡地沟、坑等均安装盖板，完善防护措施。 整改培训教育措施：加强安全意识教育和岗位操作时对作业环境的了解及防范意识。 措施 管理措施：提高安全生产意识。 事故调查组组长 xxx 调查组成员 xxx 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-08-04 生产安全事件处理跟踪记录 事件编号：（2010）第（01）号 事件名称 事件简述 2010年5月5日下午18:55，由于驾驶员xxx为新学员，驾驶技术不娴熟，师傅xxx没有跟车进行教练，致使钩机油路受损，停止运转。 报告人xxx/日期x月x日 负责人xxx/日期x月x日 事件发生原因分析 直接原因：学员xxx违章操作。 间接原因：技能教育和安全教育欠缺。 分析人员 xxx 记录人xxx/日期x月x日 设备意外事件 发生地点/时间 选厂厕所旁/2010.5.5 18:55 处理意见 主要责任人（师傅）： xxx 罚款100元。 次要责任人（操作学员）： xxx 罚款50元。 相关责任人（现场人员）： xxx 罚款20元。 安全科负责人xxx/日期x月x日 采取的纠正措施 工程技术措施：检查钩机油路、电力线路，及时维护、保养相关保护设施。 培训教育措施：加强技能操作、责任制培训。 管理措施：提高员工安全意识和操作技能，无证不得驾驶。 安全科负责人xxx/日期x月x日 实施人xxx/日期x月x日 纠正措施验证结果 由有经验的师傅实施技能知识培训，安全科进行责任制教育,实施上述措施后，该班组员工普遍提高了安全意识及操作技能。 严格杜绝无证上岗现象（严格禁止学员进行作业操作，学员操作必须有师傅跟随）。 验证人xxx/日期x月x日 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-09-01 绩效监测计划表 编制部门：安委会 日期： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安全、健康目标 安全、健康投入情况 各项安全、健康检查完成率 现场安全、健康许可从情况 安全、健康有关数据统计、分析情况 安全、健康委员会会议情况 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 培训情况 法律法规依从程度 设备定期检查完成率 事件、事故调查完成率 纠正与预防行动完成率及效果 任务分析及任务观察情况执行情况 变化管理回顾情况 持续改进标准化系统效力情况 监测内容 监测时间 实施监测部门 备注 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-09-02 绩效监测记录表 单位： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 监测项目 安全、健康目标 安全、健康投入情况 各项安全、健康检查完成率 现场安全、健康许可从情况 安全、健康有关数据统计、分析情况 安全、健康委员会会议情况 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 培训情况 法律法规依从程度 设备定期检查完成率 事件、事故调查完成率 纠正与预防行动完成率及效果 任务分析及任务观察情况执行情况 变化管理回顾情况 持续改进标准化系统效力情况 监测方法 监测实况 结果论述 监测人/日期 备注 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-09-03 内部评价报告 评价组长 公司安全负责人 评价组员 评价目的：观察系统运行结果与方针、目标、计划以及本规范的要求是否相符，以保持系统的符合性和有效性 评价准则：数据可靠、记录真实、汇总全面、改进项目明确。 评价范围： （1）系统运作的效力和效率；（2）系统运行中存在的问题与缺陷；（3）系统与其他管理系统的兼容能力； （4）统计技术在标准化系统中的使用的效力与效率；（5）信息技术在标准化系统中的使用情况； （6）安全资源使用的效力和效率；（7）系统运作的结果和期望值的差距；（8）绩效监测系统的适宜性和监测结果的准确性；（9）纠正行动的效力和效率；（10）企业与相关方的关系。 评价内容 将《内部评价记录》按评价范围分项整理汇总 评价结论 评价结论中应包括标准要求得分分析；策划、执行、符合性、绩效的得分分析；工伤事故率与百万工时死亡率趋势分析。 需改进项及整改建议 相关整改部门 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-09-04

内部评价记录

评价组长 公司安全负责人 评价组员 评价目的：观察系统运行结果与方针、目标、计划以及本规范的要求是否相符，以保持系统的符合性和有效性 评价准则：数据可靠、记录真实、汇总全面、改进项目明确。 评价范围： （1）系统运作的效力和效率； （2）系统运行中存在的问题与缺陷； （3）系统与其他管理系统的兼容能力； （4）统计技术在标准化系统中的使用的效力与效率； （5）信息技术在标准化系统中的使用情况； （6）安全资源使用的效力和效率； （7）系统运作的结果和期望值的差距； （8）绩效监测系统的适宜性和监测结果的准确性； （9）纠正行动的效力和效率； （10）企业与相关方的关系。 评价记录 通过提问或交谈；查阅文件和记录；现场观察等方法，记录上述评价范围的具体数据。 编制/日期 审批/日期

编号：BZH-JL-09-05 标准化系统内部评价计划 评价目的 评价范围 评价准则 评价日期 时间 责任部门 评价内容 评价方式 评价组组员 编制/日期 审批/日期