施工排架安全检查和使用许可签证表
承建单位 合同编号 施工单位· 作业队 施工部位 搭设方式 施工单位自检结果 监理机构检查意见
检查项目 检查要点
施工技术要求 严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设
构件材质规格要求 构件材质和规格符合要求，无影响强度和钢度的弯曲和破损：杆件连接和焊接质量满足要求 排架基础承载力足够：底座稳固并设有垫板和防止支撑立杆滑动与下沉等措施 立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连接牢靠，横杆水平和立杆垂直度符合要求 排架基础底座 立杆、横杆间距和搭接 作业平台脚手板铺设 架体与建筑物拉结 剪刀撑设置 脚手板铺设的操作平台宽度在40cm以上，脚手板的缝隙在 3cm以下 每隔4m高(垂直)、7m长(水平)至少设一道连墙拉杆 斜撑和平联的布置与安装符合设计要求 顶层作业平台的端部等临空面设有护栏，脚手架与墙体间距过大时安装防止坠落的设施，有防止物体打击危险的安全网和防护棚 安装有符合规定的上下爬梯和通道 有明显的限载禁止等安全警示标志
安全防护设施 上下爬梯或通道 安全标识 施工单位安全监督部门检查意见 □ 合格
施工班组 施工单位检查和验收意见 □ 合格 安全员检查意见
□ 合格
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□ 不合格 检查人： □ 不合格 检查人： □ 不合格 检查人：
年 月 日
年 月 日 年 月 日 □合格 □不合格 □ 监理工程师 检查意见 监理工程师： 年 月 日
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