腰椎间盘突出症中医优势病种(单病种)诊疗方案
一、概述
腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂症。成年人椎间盘发生退行性改变，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环和裂隙向外突出，这就是所谓的“椎间盘突出”。本病多见于腰4-5、腰5骶1，好发于20-50岁的青壮年，男多于女。腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。
二、诊断
【西医诊断】
1.病史
多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。
2.症状
腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生，部分患者可出现双下肢放射痛。疼痛具有以下特点：
（1）放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
（2）一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
（3）活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝位以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常伴有间歇性跛行。
3.体征
（1）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。
（2）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
（3）腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（4）直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性：有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（5）神经系统检查：腰3-4突出时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出时，小腿前外侧、足背感觉减退，足背伸、趾背伸肌力减退。腰5骶1间突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区较广泛，可
包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重。
4.影像学检查
需拍腰骶椎的正侧位片，必要时加照左右斜位片。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT扫描和MRI检查，可明确诊断及确定突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全排除腰椎间盘突出。
【中医辨证分型】
1.血瘀证
腰痛有定处，触按痛甚，舌紫，脉沉涩。
2.寒湿证
腰腿冷痛着重，遇冷加剧，舌淡，苔白腻，脉沉细。
3.湿热证
腰腿重滞胀痛，痛处伴有灼热感。胁腹胀满，小便短赤，口干苦，苔黄腻，脉滑数。
4.肝肾亏虚证
腰腿酸痛，腿膝无力，头晕耳鸣，舌淡红，少苔，脉细无力。
三、治疗方案
1.中医治疗原则
内治：血瘀证拟活血化瘀，行气止痛；寒湿证拟祛风利湿，壮腰通络；湿热证拟清热利湿，肝肾亏虚证拟补益肝肾。
外治：可用保守治疗和手术治疗，保守治疗常用骨盆牵引，推拿，封闭疗法，髓核溶解治疗；手术治疗分为开放手术和经皮手术。
无论采用保守治疗或手术治疗，都需休息和功能锻炼。
2.中医中药辨证诊治
（1）血瘀证
治法：行气止痛，活血化瘀
方药：身痛逐瘀汤加减，常用药：桃仁、红花、川芎、没药、五灵脂、秦艽、香附、羌活、地龙、当归、牛膝、甘草等；
中成药：七厘胶，口服，每次3粒，每日3次。
（2）寒湿证
治法：祛风利湿，壮腰通络
方药：荆地细辛汤加减，常用药：熟地、细辛、荆芥、蜈蚣、徐长卿、桑寄生、独活 白术、制狗脊、生黄芪、当归等；
中成药：金匮肾气丸，口服，每次6g，每日3次。
（3）湿热证
治法：清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减，常用药：龙胆草、山栀、生地、当归、车前子、甘草等；
中成药：四妙丸，口服，每次3粒，每日2次。
（4）肝肾亏虚证
治法：补益肝肾
方药：六味地黄丸加减，常用药：熟地黄、山药、泽泻、丹皮、茯苓、山萸肉等；
中成药：六味地黄丸，口服，每次6g，每日3次
3.中医适宜技术
（1）针灸
肾俞、大肠俞、委中、阿是穴为主穴。血瘀证加膈俞、三阴交，行泻法；寒湿证加温针灸；湿热证加足三里、太冲，行平补平泻法；肝肾亏虚证加腰俞，行补法，并可加用温针灸。
（2）推拿治疗
①常规手法：患者俯卧，术者在腰部及患侧下肢后侧从上往下依次作按摩、推压、滚法，并配合仰卧直腿抬高等手法，然后选用牵引按压，侧卧斜扳或坐位旋复等手法，最后选用牵拉、摇等手法结束治疗。
②硬膜外麻醉下推拿手法：硬膜外麻醉成功后，分骨盆牵引、直腿抬举及足背压腿、骨盆旋转、后伸压腰或后伸提蹲压腰、点压臀中肌五个步骤。
③休息：卧床休息5—7天，仰卧时腰部垫枕。
④功能锻炼：症状缓解后予直腿抬高、飞燕式和拱桥式锻炼，促进腰部肌力恢复、松解神经根粘连。
⑤中药外治：患处贴膏药或中药熏蒸。
（3）中药熏蒸：中药熏蒸有着悠久的历史，是将中药经水煎煮后直接给药的特殊方法。主要利用中药煎煮沸腾之精气，以热气蒸腾患处经络开发腠理，使药物有效成分直达病所，以达疏通经络、祛风除湿、清热解毒等效果。
证型：血瘀证，寒湿证，湿热证，肝肾亏虚证。
方药：海桐皮汤，常用药：透骨草、乳香、没药、海桐皮、当归、防风、红花、川芎、威灵仙、花椒、白芷、桂枝；用法：外用熏蒸每日2次。
4.中医治疗难点
腰椎间盘突出症患者，以西医人体解剖结构分析：往往因腰椎间盘突出，压迫硬膜囊、神经根的同时，伴有后纵韧带钙化，腰椎椎管狭窄等多种因素造成。通过中西医结合治疗，在中短期内可以消除或缓解症状，但往往难以根除，患者的复发率较高。
5.西医治疗
（1）保守治疗
骨盆牵引：患者仰卧，缚骨盆牵引带，牵引重量每侧10kg，每日一次，每次30min。
封闭疗法：可采用硬膜外封闭和骶管疗法，药用2%利多卡因5ml，地塞米松10mg，生理盐水20ml。可每周1次，最多不超过3次。
理疗：可选用局部透热、超短波、音频、中药离子导入等。
髓核溶解治疗：将胶原酶注入突出椎间盘处或硬膜外腔，起到髓核溶解、吸收的作用。
（2）手术治疗
手术适应症为：腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效，反复发作、症状严重者；有肌肉瘫痪或感觉减退以及马尾神经损害，有完全或部分截瘫者；突发性腰
椎间盘突出症疼痛剧烈无法缓解，并持续加重者。合并有其他疾病如腰椎管狭窄症、腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。手术方式分开放手术和经皮手术。后路手术右椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术；髓核摘除加人工髓核植入术；髓核摘除加椎间融合术。前路有人工腰椎间盘置换术。经皮手术有吸除、激光气化。
6.应用策略
本病的治疗关键再予辨证论治，分期用药，中西医结合。早期应以活血化瘀，清热利湿为主；后期应以补益肝肾，祛风利湿，壮腰通络为主，压迫日久，保守治疗无效者当及早考虑手术治疗。手术治疗从创伤小的方法开始，如先可行激光气化或椎间盘镜下手术等；如无效则再考虑开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术，年轻患者可考虑髓核摘除加人工髓核植入或人工椎间盘置换术等，中老年患者可考虑髓核摘除加椎间融合术。
四、疗效评价
(1)治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
(2)好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
(3)未愈：症状、体征无改善。
