学生心理健康档案表

姓名 民族 学习情况 健康状况 家庭情况 父亲 母亲 姓名 年龄 职业 学习经历 成功与 失败经历 自我评价 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 自控能力 很好 较好 一般 较差 很差 性别 籍贯 学历 你对他（她）的喜爱程度 出生年月 班级 困惑与烦恼： 注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头 素材。 心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解） 关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注） 备注： 1、学生要客观如实填写个人资料； 2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；

3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。

学 生 心 理 档 案

学 校： 学生姓名：

建档日期：

年 月日