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尿血病〔隐匿型肾小球肾炎〕中医诊疗方案〔试行〕
一、诊断 〔一〕疾病诊断
1．中医诊断：参照根据中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病局部〔GB/T 16751.1-1997〕 22.41，国家技术监督局1997年03月04日发布。
〔1〕血随小便排出，包括肉眼血尿或尿检发现红细胞〔超过3个/高倍镜〕；〔2〕排除淋证、肾痨、肾脏畸形、肾及膀胱癌瘤及某些血液系统疾病。 2．西医诊断：参照1992年的?原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要?的诊断标准制定本病的西医诊断标准。
〔1〕以往无急、慢性肾小球肾炎或其他肾病病史；
〔2〕无明显临床病症和体征，多于体检时偶然发现无病症性血尿和〔或〕无病症性蛋白尿，表现为肾小球源性血尿〔镜下血尿为主，可偶见肉眼血尿〕，轻度或少量蛋白尿〔＜1.0g/d〕、动态监测尿常规呈持续性或反复发作性表现；
〔3〕无高血压、水肿及肾功能损害； 〔4〕已除外生理性蛋白尿及功能性血尿；
〔5〕已除外遗传性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、急性肾小球肾炎、泌尿道炎症或肿瘤、胡桃夹现象及其他肾血管疾病所致的血尿伴蛋白尿。
本方案主要针对临床表现为肾小球源性血尿〔镜下血尿或肉眼血尿〕，无蛋白尿或伴有少量蛋白尿〔＜0.3g/d〕的患者。
〔二〕证候诊断
1．外感风热证：尿赤，血尿，或仅有镜下血尿；伴发热恶风，咽痛，或关节痛，腰酸，便干；舌质红或淡，苔薄黄，脉多浮或数而有力。
2．下焦湿热证：小便黄赤带血，灼热或涩痛不利；次症：口干不欲饮、口咽粘腻，脘闷纳呆，纳谷不香，大便不畅；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
3．脾不统血证：久病尿血，血色淡红，劳累后加重；神疲乏力，面色无华，心悸气短、腰膝酸软，头晕耳鸣，纳食减少，大便溏薄；舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉沉细弱。
4．阴虚火旺证：尿色淡红或镜下血尿，咽喉干痛不适，消瘦颧红，头晕耳鸣，心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软无力；舌暗红，苔薄黄或少苔，脉细数。
5．气阴两虚证：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，劳累后血尿加重或见肉眼血尿；气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳食减少；舌质红，苔薄白，脉沉细或细数。
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6．肾气不固证：久病尿血，血色淡红；头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛；舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
二、治疗方案
〔一〕辨证选择口服中药汤剂或中成药 1．外感风热证
治法：疏风清热，凉血止血。
推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、竹叶、薄荷、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草等。
加减用药：咽红肿痛者，加玄参、银花、板蓝根、射干；鼻衄者，加侧柏叶炭、赤芍、丹皮；假设热势较高者，加石膏、知母清热；咳甚加杏仁、贝母。
中成药：小柴胡颗粒、银翘解毒丸、黄连上清丸等。 2．下焦湿热证
治法：清热利湿，凉血止血。
推荐方药：小蓟饮子加减。生地、大小蓟、栀子、丹皮、芦根、滑石、淡竹叶、车前草、泽泻，猪苓等。
加减用药：假设见大便秘结，腹胀者，重用生大黄，并加枳实；湿热伤阴，那么去大黄，加知母、玄参；小便热涩不爽，加扁蓄、瞿麦、车前草；脘闷纳呆者，加苡仁、山药、白术等；假设见舌质暗红者加丹参、益母草。
中成药：复方肾炎片、四妙丸、黄葵胶囊等。 3．脾不统血证
治法：健脾益肾，益气摄血。
推荐方药：补中益气丸加减。党参、黄芪、白术、当归、茯苓、大枣、覆盆子等。
加减用药：可酌加仙鹤草、地榆、蒲黄、紫草、棕搁炭等以加强止血化瘀之功。假设气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡；气虚及阳，脾胃虚寒，畏寒，便溏者，可改用柏叶汤合理中丸，或上方加炮姜、艾叶、鹿角霜、桂枝等。
中成药：归脾丸、补中益气丸等。 4．阴虚火旺证
治法：滋阴降火，化瘀止血。
推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。知母、黄柏、生地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。
加减用药：假设手足心热，加知母、黄柏；咽喉干痛者，加玄参、麦冬、射干；假设阴虚及阳、畏寒，腰膝清冷者，加巴戟天、仙灵脾；腰部刺痛，舌紫暗者，加地龙、川芎、杜仲、续断。
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中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等。 5．气阴两虚证
治法：益气养阴，佐以止血。
推荐方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、山药、生地黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、地榆等。
加减用药：以气虚为主，乏力，纳少，面色萎黄者，加党参、白术、茯苓以健脾益气；以阴虚为主，有慢性咽炎，口干喜饮，舌红少苔者，加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。
中成药：肾炎康复片、生脉饮等。 6．肾气不固证
治法：补益肾气，固摄止血。
推荐方药：无比山药丸加减。熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄等。
加减用药：尿血较重者，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。
中成药：金匮肾气丸、无比山药丸、百令胶囊、金水宝胶囊等。 〔二〕辨证使用中成药制剂
根据患者病情可选用雷公藤对甙片、火把花根片、昆明山海棠、昆仙胶囊等，可适合于各个证型的患者。
〔三〕针灸治疗
主穴：关元、气海、中脘、百会、足三里、三阴交、肾俞；配穴： 内关、复溜、照海、阳陵泉、列缺、中极。临床随症加减，每次取穴不少于10对，采用相应补泻手法，留针30分钟，每日 1 次，7天为一疗程。
〔四〕其他治疗
1．TDP电磁波治疗仪〔红外线〕治疗：适用于肾虚者，可选用中医诊疗设备TDP电磁波治疗仪照射腰部，每次20分钟，每日1次。
2．中药沐足：药物组成：桂枝20g，当归20g，伸筋草15g，毛冬青15g，川芎15g等，适用于气虚、虚寒、血瘀者，每次20分钟，每日1次。
3．中药热奄包治疗：药物组成：吴茱萸250g、粗盐50g炒热外敷腰部，适用于脾肾气虚者，每次30分钟。
〔五〕内科根底治疗
定期复查、防止感染。有反复感染病灶应予以及时去除，防止血尿加重，慢性扁桃体炎者在有急性感染时应及时控制炎症，待急性期过后考虑行扁桃体摘除术。
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〔六〕护理与调摄 1．预防 〔1〕一般预防
平时多饮水，情志要舒畅，不动怒，积极锻炼身体，增强体质预防感冒，积极治疗感冒及疮疖等皮肤疾患。
〔2〕防止进食的食物
某些食物过敏可导致血尿应防止服用：如蚕豆、海产品、生番茄、生花生、生栗子、生核桃，还如一些有刺激性的食物，如辣椒、胡椒、酒、芥末、姜等。某些红色食物进食以后，可使血尿患者尿色变得更红，易导致误诊。故应防止进食。
〔3〕防止使用的药物
①口服药：氨基比林、硝基呋喃妥因、山道年、利福平或大黄〔在碱性尿中〕容易出现红尿，造成误诊。而磺胺类、盐酸氯胍可引起真性血尿。
②肌肉注射：维生素B12肌注可以引起红尿，汞撒利肌注可引起血尿。 ③静脉注射：静脉注入大量甘露醇可以引起血尿，抗凝剂静脉注入过量也可引起血尿。大量丹参静脉输入、异型血输血等也可引起血尿。
2．调理 〔1〕饮食调理
①燥烈性食物可以加重血尿：饮酒过多，尤以烈性酒，可加重血尿。因酒中含醇，能刺激黏膜，能扩张血管，使泌尿系器官在有炎症的根底上更加扩张，黏膜更加充血，红细胞容易渗出，形成血尿；大蒜食用过多，大蒜中含有大蒜素，能刺激黏膜，也使有病的泌尿道黏膜更易充血水肿，红细胞渗出增多，容易出现血尿；辣椒食用过多，其中含辣脂碱挥发油物质，刺激和中有炎症的泌尿道黏膜更加充血，红细胞更易渗入尿中。中医理论认为“辛温燥热之品，纯阳之物，动火伤气，迫血妄行〞，上述燥烈之品，可以加重血尿。
②高脂、肥厚、油腻食物过多，易致肾动脉硬化：血尿病因中，肾动脉硬化占有重要位置，对这类血尿患者，宜少进这类饮食，尤以老年人，更应注意。
〔2〕运动调理
①剧烈长时间运动，可出现血尿。因剧烈运动时，肾脏血管收缩，导致肾血流量减少，氧供暂时缺乏，致肾小球毛细血管的通透性增加，从而引起血尿，或使原有血尿加重。故应劝告病人卧床休息，松弛肌肉，增加饮水。
②长时间站立不动，腰肌压迫肾静脉，使肾脏出现短暂瘀血，可以见到血尿。故病人应坐立交换，不宜久站，有伤肾气。
〔3〕情志调理
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在中医七情理论的指导下，充分进行心理情志治疗。 三、疗效评价 〔一〕评价标准
目前关于隐匿型肾小球肾炎的疗效评价标准无统一的标准，本方案参照?中药新药临床研究指导原那么?〔中国医药科技出版社，2002年〕制定。
1．中医证候疗效标准：
临床缓解：中医临床病症、体征消失或根本消失，证候积分减少≥95%。 显效：中医临床病症、体征明显改善，证候积分减少≥75%。 有效：中医临床病症、体征有好转，证候积分减少≥30%。
无效：中医临床病症、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少缺乏30%。
2．疾病综合疗效评价标准
临床控制：尿常规检查红细胞计数正常，或尿沉渣RBC计数正常；尿常规检查蛋白阴性，或24h尿蛋白定量正常；肾功能正常。
显效：RBC减少≥3个/HP或2个“+〞，或尿沉渣RBC计数检查减少≥40%；24h尿蛋白定量减少≥40%；肾功能正常。
有效：RBC减少＜3个/HP或1个“+〞，或沉渣RBC计数检查减少＜40%；24h尿蛋白定量较少＜40%；肾功能正常。
无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重。 〔二〕评价方法
病症分级量化表 病症 发热 咽痛 得分 无〔0分〕 无 无 无 轻度〔1分〕 体温37.1℃～37.9℃ 咽干、微痛 中度〔2分〕 体温38℃～38.5℃ 咽痛 重度〔3分〕 体温38.6℃以上 咽喉疼痛甚 休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动 全身明显怕冷，着衣较常人差一季节 手足心发烫，欲持冷物，终日心烦不宁 面色暗黑而无光泽 头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作 倦怠乏力 畏寒肢冷 五心烦热 面色晦暗 头晕 无 无 无 无 偶感疲乏，程度轻微，一般活动即感乏不耐劳力、可坚持轻力，间歇出现，勉体力劳动 强支持日常活动 经常四肢怕冷，比手足有时怕冷，不影一般人明显，夜晚响衣着，遇风出现 出现 手足心发热，偶有心手足心发热，欲露烦 衣被外，时有心烦 面色暗黄而少光泽 面色暗黄而无光泽 头晕轻微，偶尔发生，头晕较重，活动时不影响活动及工作 出现，休息可安 .
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口干咽燥 腰酸膝软 脘腹胀满 纳呆 恶心 呕吐 口干 口苦 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 咽喉微干，稍饮水即可缓解 晨起腰酸膝软，捶打可止 脘腹稍胀，可以忍受不影响饮食 咽喉枯燥，饮水能解 腰酸持续，膝软，下肢沉重 脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少 食欲不振，口味不食欲欠佳。口味不香，香，食量减少l/4～ 食量减少不超过l/4 l/2 每日泛恶1～2次 每日呕吐1～2次 夜间口干 晨起口苦 大便干结，每日1次 大便不成型，1日1次 尿少色稍黄 夜尿量多色白，每夜2次 小便色黄 小便灼热，不影响排尿 肌肤局限性粗糙枯燥失润 每日泛恶3～4次 每日呕吐3～4次 口干少津 口苦食不知味 大便秘结，两日1行 大便不成型，1日2次 尿深黄而少 夜尿量多色白，每夜3～4次 小便深黄 小便灼热，排尿不爽觉痛 肌肤粗糙枯燥、角化脱屑，基底潮红可融成片 咽喉枯燥难忍，饮水也难缓解 腰酸难忍，膝软不欲行走 脘腹胀满，终日不解，难以忍受 食欲甚差，无饥饿感，食量减少l/2以上 频频泛恶，每日4次以上 频频呕吐，每日4次以上 口干欲饮 口苦而涩 大便秘结，数日1行 大便不成型，1日3次 尿黄赤不利 夜尿量多色白，每夜5次以上 小便黄赤 小便灼热，尿道口充血疼痛 肌肤广泛性粗糙枯燥、角化，形如蛇皮 大便干结 大便不实 尿少色黄 夜尿清长 小便黄赤 小便灼热 肌肤甲错 注：舌脉具体描述，不计分。
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