特别关注 ＳｐｅｃｉａｌＡｔｔｅｎｔｉｏｎｓ 《中国卫生质量管理》第１８卷第５期（总第１０２￣）２０１１年０９月 临床路径应用研究与体会 ◇戴冰冰【摘孙梅孙喜琢 王 丽 刘 畅 要】 临床路径管理是我国现阶段深化医药卫生改革的必然选择。简要阐述临床路径实施过程，并应用 指标评价体系分析了临床路径的成效，为临床路径的推广提供实践依据。 【关键词】 临床路径；医疗质量；管理 Ｃｌｉｎｉｃ Ｐａｔｈｗａｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ Ｎｅｗ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ Ｓｙｓｔｅｍ Ｒｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ／ＤＡＩ ＢｉＩＩｇｂｉＩＩｇ，ＳＵＮ Ｍｅｉ，ＳＵＮ Ｘｉｚｈｕｏ，ｅｔ ａ１．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１１，１８（５）：０２—０４ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｓ ａ ｎａｔｕｒａｌ ｃｈｏｉｃｅ ｉｎ ｄｅｅｐｅｎｉｎｇ ｏｆ Ｃｈｉｎａ￣ｃｕｒｒｅｎｔ ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ ｒｅｆｏｒｍ． Ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ｂｒｉｅｆｌｙ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ Ｄａｌｉａｎ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｉｎ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ａｐｐ｜ｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ，ｗｈｉｃｈ ｐｒｏｖｉｄｅｄ ａ ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ｔｈｅｏｏ，ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｉｎ Ｃｈｉｎａ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐａｔｈｗａｙ；Ｍｅｄｉｃａｌ Ｑｕａｌｉｔｙ；Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｃｌｉｎｉｃ Ｐａｔｈｗａｙ Ｏｆｉｆｃｅ。Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄａｌｉａｎ Ｃｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，１ １６０３３，Ｃｈｉｎａ 临床路径管理是我国现阶段深 著。我们的体会是思想发动是关 了领导小组、评议小组、实施小组。化医药卫生改革的必然选择。 键。首先是领导班子统一认识，然 评议小组下设临床路径管理办公 临床路径的实施对合理利用医疗资 后对全院各职能科室、临床科室的 室，专人负责且受院长的垂直领导。 源，合理控制医疗费用增长，提高病 中层干部进行思想教育，克服不作 这种工作方式有效降低了推行的难 人的满意度，改善医患关系，真正缓 为、难作为等畏难情绪。使医务人 度，有助于工作开展。具体组织结 解“看病难、就医难”等问题起着不 员充分认识当前形势：（１）公立医 构及职能见图１。 可忽视的作用，具有重要的现实意 院改革将持续深化，加强医疗管理 完善各项制度，先后下发《大连 义 。大连市中心医院于２００９年 是公立医院改革的着眼点。临床路 市中心医院临床路径试点管理Ｔ作 １２月被指定为卫生部临床路径管理 径管理模式正是公立医院改革的有 方案》、《关于进一步推进大连市中 试点医院，经过１年的努力与实践， 力抓手。（２）我国目前的医保 心医院临床路径管理的建议》、《卫 目前已建立了２５个专业３３个科室 是“低水平、广覆盖”。医保费用的 生部关于抗菌药物临床应用 １０８个病种１３５条次路径，效果显 不断上涨已经超出了所能承担 管理有关问题的通知》（卫办医政 著，并且全部病种均实现了信息化管 的水平。只有规范诊疗行为，才能 发［２００９］３８号）等，以保证临床路 理。现就我院临床路径实施过程、效 有效遏制医疗费用的过快增长。 果及应用体会探讨如下。 径规范实施。 １ 前期准备 １．１统一思想。提高认识 １．２建立健全组织结构，完善制度 ２临床路径工作需要多学科多专 业多部门之间的通力合作，所以建 立清晰的组织机构有助于工作开 临床路径的制定、实施和 改进 我院临床路径工作实施的特色 展。根据《卫生部关于开展临床路 之一就是开展快，推广迅速，效果显 径管理试点工作的通知》，我院成立 戴冰冰孙梅孙喜琢王丽刘畅 ２．１临床路径的制定 依据卫生部下发的病种，以困 内外循证医学的指南 为依据，参 考卫生部版路径内容，结合我院实 １１６０３３ 大连市中心医院临床路径办公室辽宁大连际的情况，调阅收集我院近３年的 ・２・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１８ Ｎｏ．５（ＳＮ １０２）ＳＥＰ．２０１１ 临床路径应用研究与体会——戴冰冰孙梅孙喜琢等 （中国卫生质量管理）第１８卷第５期（总第１０２期）２ｏｌ１年０９月 病种信息，统计出各科发病率在前 的评价标准 ，我院采用的评价指 床路径以来，通过多种方式和途径层 ５位的病种。科室组织相关专家反 标 主要是：平均住院Ｅ１、术前平均 层发动与培训，增强医护人员参与临 复讨论，制定各科单病种临床路径。 住院日、平均住院费用、平均总药费、 床路径管理的积极性和主动性，实现 针对各科室的实际情况，经过调研， 平均抗生素费用、手术部位感染率、 从医护人员不愿意接受到被动接受 陆续分期分批选择合适的病种（不 不同等级切口抗生素使用时间、并发 到主动要求进入的重大转变。除综 包括重症监护病房、干部病房）实施 症发生率、３１日内再住院率等。 合病房和重症监护治疗病房外，其他 路径管理。 我院自２０１０年３月正式实施临 临床科室全部实施临床路径管理。 ２．２临床路径的实施和持续改进 将科室临床路径管理工作开展 情况同科主任任期目标、年终科室评 比直接挂钩。根据实施的病例数给 予科室一定比例的补助，极大地调动 了医务人员的工作积极性。在实施 过程中针对遇到的问题及变异情况 不断改进和完善，坚持执行实施—— 图Ｉ组织结构示意图 评价——修改制度，注重实施效果。 每３个月对病种质量、效率、效益，患 者住院时间、医疗费用、病人满意度 等指标进行统计学分析及综合评价， 及时查找问题，保证医疗质量的持续 改进。具体实施步骤见图２。 ３临床路径信息化建设 临床路径实施初期，应用纸质化 图２临床路径实施与改进步骤示意图 的表单模式进行管理，虽然容易接 受，但存在重复劳动现象，增加了医 护人员的负担，也不利于持续性和规 模化发展。随着进入路径的病例数 增多，容易出现漏登、错登、实际诊疗 行为与表单内容不相符等现象。临 床路径信息化管理，可以提高管理的 科学性和有效性，对关键性医嘱进行 图３临床路径信息系统平面结构图 量化管理，并可对关键环节设计“关 表１ ２００９年与２０１０年３月～ｌ２月部分病种平均住院天数及费用的比较 卡” Ｊ。我院在现有信息化建设的 院天｛ ≥ ｊ 平均总撬壤 爹 基础上合作研发了适合医院实际情 Ｅ瘟 病种 ０ 年 ２０１０年差值 年 年 差豢 况的信息系统。信息化实现了对路 径患者全诊疗过程的监控，实时记 童聃辩自觥 睦黼自疗９－ 叠 ｇ７曩曩ｌ 一曩ｌ６觚 Ｂ娩１３曩２８４＆６ｌ － 录变异等，可完成各种评价指标的 ｝二：科腹腔镜胆囊切除术 ｚ礅 ¨＝ 船 氆 ＩＩ ４＠鬟 瓣矾 ２ ｊ 统计、查询、评估等。具体见图３。 蝌 耄羹釜 １．￣８ 。４ｌ２ｌ２５．８６ ４删０５５ ． ２６ 普外三瓣乳腺癌季术治疗 鬟∞ ｚ嚣０．８６ １２班ｌ ３６ ｊ旺５ ５７ ４效果评价 爝步卜二 斗腰椎 树驹请 Ｒｌｌ孤 １５．０５叠 一轰 ■ 。３８圆 ３５２４６．５２ 叠３３《 戳 手步 科腕管缭 团．手术 ７．１１ ４．６３ ２＿．鹉 ４ ４０ ３ ８７４．蕊 根据国内外临床路径实施效果 。泌 蝌 黧 １７，６３ 。 Ｉ１３．２ｌ１ 薯 ｌ１５ｌ１９９． ７７ １１４８ｌ１４．５４． 姗 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１８ Ｎｏ．５（ＳＮ １０２）ＳＥＰ．２０１ １ ・３・ 临床路径应用研究与体会——戴冰冰《中国卫生质量管理》第１８卷第４期（总第１０２￣）２ｏｎ年０９月 孙梅孙喜琢等 但是作为一种新型的管 耳鼻咽喉头颈外科开展临床路径管 化、规范化管理，以规范诊疗行为，保 成效和经验，ｒ 理病种２７个，其中部分病种患者入 障医疗安全。我院临床路径实施一 理模式，在实施过程中还是遇到＿径率达１００％。全院每月进入路径 段时间后，部分科主任充分认识到临 少的问题与困惑。首先，是实施临床 患者占出院患者的比例已由５．８２％ 床路径管理对提高科室医疗质量的 路径的病种多以单病种为主，而对于 增至ｌ２．２％。根据变异情况和人径 作用，开展路径已由被动为主动。以 我们这样的三甲医院收治的病人以 率低等情况制定分路径，如眼科老年 耳鼻咽喉头颈外科为例，从最初１个 综合病、复杂病、疑难病居多，尤其是 尽管在制定路径过程中充 白内障临床路径根据合并症不同制 病种扩展到目前２７个病种，覆盖了 内科病人，ｒ相应的分 定＿ｒ ４条分路径，增加了入径率，减 科室９０％以上的病种，是我院目前 分考虑个体差异并制定＿少ｌｒ变异。 开展路径病种数量最多、进入路径管 路径，但是还是出现诸多变异；其次，截至２０１０年１２月，进入路径管 理病例数最多的科室，在医疗质量得 是尚未出台支持临床路径的法律法 理的病例数是２ ２４５例，变异病例数 到了较大程度的提高，也取得了较好 规，使得医生为了保留诊治证据，不 导致医疗费川和 为９５１人次，变异率为４２．３６％；退 的社会效益。少部分仍没有提高认 得不增加检查项目，出２９５例，退出率为１３．１４％。其中 识的医护人员则采用教育与学习相 成本支出的增加；第 ｉ，临床路径信 性变异率 为８０．０２％，负性变异 结合的方式，并建立相应的奖惩制 息化管理缺乏统一的模式和范本，率为１９．９８％。来源于医务人员的 度，保障医疗过程质量与安全。 变异率为１６．２％，来源于医院系统 价系统缺乏规范，很多医疗信息资源 不能实现真正意义Ｊ一的共享；第四， 的变异率为５．８６％，来源于病人病 ５，２临床路径对医疗费用、工作效 临床路径如果仪与单病种限价午“病种付费（ＤＲＧｓ） 结合，而保险制 情变化及需求的变异率为７７．９４％。 率的影响 退ｆ【Ｊ原因６８．１６％是患者原因如出 现严重并发症需要转科、转院，改变 益最佳的管理模式。可在保障医疗 些新技术的开展。参考文献 术式或治疗方案等。３１．８４％是因为 安全提高医疗质量过程中，降低成 临床路径是疾病诊疗成本一效 度与付费不做相应调整，将会某 医牛错误输入诊断或入院时诊断不 本，整合医疗资源，控制不合理费用。 障临床路径为例【Ｊ］．中 卫生质量管理， 明确误人路径。从大部分实施路径 我院在实施路径管理过程中，将现有 ２０１０，１７（５）：ｌ７—２（），２９． ［１ｊ张坚临床路径实践探泔：以自内 管理的科室来看，各项评价指标都有 的医疗资源充分整合，科学合理安排 不同程度的改善，取得了不错的效 医护值班和患者检查时间，提高了丁 １２］ Ｂｙ Ｓｔｅｖｅｎ Ｌ Ｌｅｅ，Ｍａｔｔｈｅｗ Ｓｅｎａ．Ａ Ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ａｐｐｏｒａｅｈ ｔｏ ｔｈｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｓｐｉｎｅ Ｃｌｅａｒａｎｃｅ Ｐｒｏｔｏｃｏｌ：Ｐｒｏｃｅｓｓ， 果，尤以外科更加显著。很多科室平 作效率。２０１０年３～１２月份实施临 ｏｆ Ｒａｔｉｏｎａｌｅ，ａｎｄ Ｉｎｉｔｉａｌ Ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ ．Ｅｌｓｅｖｉｅｒ Ｓｃｉ— 均住院天数和平均费用都有不同程 床路径管理的外科病种与２００９年同 ｅｎｃｅ，２００３，３８（１０）：３５８—３６２． 度地下降，详 表１。 期比较，平均住院日由１２．２２天降至 ［３］ Ｓｔｅｖｅｎ ＬＬ，Ｍａｔｔｈｅｗ Ｓｅｎａ．Ａ Ｍｕｌｔｉ． ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｔ ａ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｓｐｉｎｅ Ｃｌｅａｒａｎｃｅ Ｐｒｏｔｏｃｏｌ：Ｐｒｏｃｅｓｓ，Ｒａｔｉ— 我院眼科白内障病人占科室总 ９．４６天，抗生素药品比例由１４．９５％ 病人数的５０％以上，实施路径以后， 降至８．９９％，人均住院费用下降 科室向内障病人几乎９５％以上都实 施ｒ临床路径管理，有效地降低了平 均住院日、平均总费用、抗生素费用 等，得到ｒ患者的一致好评。由表１ 呵以看ｄｊ，平均住院日下降了２．３４ ７．１１％，、 ｏｎａｌｅ，ａｎｄ Ｉｎｉｔｉａｌ Ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｅｌｓｅｖｉｅｒ Ｓｃｉｅｎｃｅ， ２００３，１０（３８）：３５８—３６２． 【４］ 周保利，英立平主编．临床路径庙 ５．３ 临床路径对医疗服务的影响 临床路径真正体现了“以人为 用指南【Ｍ］．北京：北京大学医学出版社， ２００７．８． 本，以病人为中心”的服务模式和理 床路径寻找评价原则ｌＪｊ．中国医院院长， 天，Ｐ＜０．０５显示统计学上有显著差 念。图文并茂便于理解的病友篇增 ２０１０，１２６（６）：７５—７７． 异。平均总费用下降２ ３５４．７９元， ［６］ 武广华主编．病种质量管理Ｌｊ病 强了医患之间的沟通和信任，及时消 平均总药费及抗菌素费用分别下降 种付费方式ｌＭ］．北京：人民卫生出版礼， 除了患者的焦虑和不安。医务人员 １ ５２５．１５元和６８２．３９元，Ｐ＜０．０５， ２００９．７． ［５］ 王锡宁，武广华，班博，等 为临 之间互相沟通，提高了工作效率。医 师篇和护理篇有利于加强协作精神， 通讯作者：有 著性差异。 减少医疗差错和隐患。只有增强医 戴冰冰：大连市中心医院临床路径办公塞 Ｅ—ｍａｉｌ：ｄａｉｂｉｎｇｂｉｎｇ９６＠１６３．ｃｏｒｎ ５讨论 ５．１ 临床路径对医疗质量管理的作用 护之间、科室之阃等团队协作，才能 促进医疗质量的持续改进。 收稿日期：２０１１—０２—０９ 尽管在过去的１年中我院在探 修回日期：２０１１—０３—０１ 临床路径是对单病种进行标准 索临床路径管理方面取得了一定的 责任编辑：刘兰辉 ・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１８ Ｎｏ．５（ＳＮ １０２）ＳＥＰ．２０１１ ・４
