福建省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别 婚否 联系 电话
民族
相
籍贯
工 作 单 位
既往病史 本人如实填写
片
裸 视
五
眼 力
右 左
矫
正 力
右 左
矫 度
正 数
右 左
签名
辩 色 力 听
力
视
签名
米
右 耳 鼻及鼻窦
咽 喉 牙齿 发 音 是 否 嘶 哑 体 重 脊 柱
公斤
左 耳 嗅 觉
米 医师意见 :
官
鼻 面
部 腔 腭 否 吃 高 巴 肢 肤 它
签名 医师意见 :
科
口
唇 是 口 身
外
淋
签名 医师意见 :
公分
四
科
皮 其
关 节 颈 部
签名
营养状况 血
内
医师意见 :
压
心脏及血管 呼吸系统
签名
科
腹部器官 神经及精神
其它
胸部透视
签名
1
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名
:
体
检
意
见
体检医院公章：
年
月 日
注：本表请用
A4 纸双面打印。
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