临床科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100分）
序号 1 项目 组织管理及院感、传染病培训。 考核内容及标准 1、科室感控小组成员知晓并履行相关职责。 2、对新上岗人员进行相关知识培训达100%，科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记录，参加院级培训率＞75%。 3、主任、护士长按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议。 4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。 5、积极配合院感科工作。 2 医院感染 监测、报告 与处置 1、医院感染病例按时报告，及时正确处置。 2、积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析，指标不合格时有整改措施。 3、其它监测符合规定。 4、医院感染暴发报告：符合《医院感染暴发报告及处置预案》
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分 值 考 核 办 法 评分标准 科室感染控制小组人员不履职的扣1分/次。随机抽考1-2名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重点和不知晓本科履职要求的扣1分/人。院级培训每下降5%扣2分/次。 科室未进行自查（查记录）扣2分。整改措施未落实或无操作性扣1分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣1分/实得 分 动态管理 10 现场提问 查阅资料 次。不积极配合院感科工作不得分。扣完为止。 散发病例未在诊断后24小时内上报扣2分/例。感染病例未及时动态监测 15 抽查病历 5份 查阅资料 送检、分析、处置扣2分/例。漏报或瞒报扣5分/例。 不积极配合工作扣5分。对监测结果未分析整改扣3分/次。 每月未按时监测扣1分/次。紫外线、消毒器械、消毒剂等监测有缺陷扣2分/次/项。 出现感染暴发趋势未及时报告不得分（一票否决）。 3 消毒隔离及 无菌技术管理 职业防护 1、 无菌技术操作符合要求。 2、 消毒隔离措施落实到位。 3、 职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露后处理符合要求。 4、 一次性医疗用品符合要求。 5、 无菌物品光亮无污无锈，包布清洁平整无破损。 12 现场查看 无菌技术操作不规范扣2分/次，体温计、雾化装置、吸氧装置、 监护仪器、呼吸机管道等处理不当扣2分/次/项。暖箱等新生儿用品处理不当扣1分/次/项。在走廊清点被服扣1分/次，未做到一床一巾扣1分。 无菌物品管理有缺陷扣2分/次/项。防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣1分/件或次。职业暴露后处置不规范扣1分/次/项。一次性医疗用品未一次性使扣2分/次。扣完为止。 Ⅰ类切口手术预防用药比例＞30%每上升5%（骨科植入手术除外） 扣1分，＞50%扣5分。外科手术预防用药未控制在术前30分钟至2小时扣1分/例次。Ⅰ类切口手术预防用药时间超过24小时现场查看 抽查病历 （骨科植入术控制在48小时内，特殊情况除外）扣1分/例次。扣完为止。 未及时上报送检统计表扣2分/次，未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣2分/例。 送检率每下降5%扣1分，不足10%扣5分。 扣完为止。 手卫生设施不符合要求扣2分。随机抽考2名工作人员回答问题， 回答不正确或洗手步骤不全扣1分/人。手消毒剂消耗量不足3 ml/床/日扣2分/月。有手卫生指征未执行的扣1分/次/人。其它缺陷扣1分/次/人/项。扣完为止。 预防措施落实不到位扣2分/例， 重点部位感染预防与控制不符合相关法规与标准要求扣1分 /项/次。 扣完为止。 4 抗菌药物合理1、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药应用 物比例＜30%。 2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 4、治疗性使用抗菌药物病原学送检率＞30%，根据药敏结果用药。 12 5 手卫生 严格执行手卫生规范，手卫生设施完善，洗手方法掌握。 现场查看 6 提问考核 查阅资料 6 重点部位医院1、针对下呼吸道感染、手术部位感染、感预防与染控导尿管相关尿路感染、血管导管相关制 血流感染、皮肤软组织感染等到主要6 部位感染采取具体预防控制措施并实施。 现场查看 提问考核 查阅资料 2
7 重点部门医院重症监护病房、新生儿病房、内镜室、消毒供感染预防与控应中心（室）、血透室、口腔科等的消毒与隔离制 工作符合有关法规与标准要求，有记录 多重耐药菌管科室熟知多重耐药菌处置流程、制度理 和预防控制措施，并实施。 医疗废物管理 处置符合《医疗废物管理规定》。 一项不符扣1分/处。扣完为止。 6 现场抽查 8 现场查看 6 提问考核 抽查病历 6 现场查看 查阅资料 发现多重耐药菌未及时报告扣1分/例次。现场抽查医务工作者人 员不知晓多重耐药菌处置流程和预防控制制度扣1分/次/人。预防控制措施落实不到位扣2分/例/项。扣完为止。 出现流失不得分。未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/次/项。扣完为止。 传染病漏报扣5分/例，迟报扣2分/例。其它缺陷扣0.5分/处。 公共卫生事件报告同传染病报告管理。 死亡病例漏报扣2分/例，迟报扣1分/例。其它缺陷扣0.5分/ 9 10 传染病及 死亡病例 报告管理、慢性病管理 1、门诊及住院日志登记完整、规范 2、法定传染病及公共卫生事件（食物中毒、辐射安全事故等）按时报告，各项登记完整规范。 3、死亡病例按时报告，填写及各种登记完整规范。 4、艾、梅、乙等重点传染病报表、妇幼报表及慢性病报表按时报告，完整、规范。 15 动态监测 查阅资料 处。 未按时完成报表扣2/分/次，其它缺陷扣0.5分/处。 传染病未及时上报导致传染病蔓延甚至暴发的，有传染病暴发趋势未及时报告的一票否决 可呈负数。 11 公共卫生及爱国卫生管理 1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。 2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、禁烟工作。 3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。 6 动态管理现场查看 查阅资料 未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣2分/次。未按时完成健康教育工作扣2分/次。无相关疾病知识宣教扣1分/次。无健康教育处方发放及记录扣1分/次。科室工作人员在办公区吸烟扣2分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻扣1分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣2分/次。影响医院验收结果不得分。 3
12 标准未规定的，检查时发现不符合医院感染管理的 参照以上标准酌情处理 13 奖励 出现暴发趋势及时报告并积极配合处理奖励5分。送检率高于30%，每高5%奖励1分 科室感控小组活动内容有创新，主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励5分/项/次
手术室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100分）
序 号 1 组织管理及院感、传染病培训。 1、科室感控小组成员知晓并履行相关职责。 2、对新上岗人员进行相关知识培训达100%，科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记录，参加院级培训率＞75%。 3、主任、护士长按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议。 4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。 5、积极配合院感科工作。 2 标准防护 与手卫生 1.严格执行标准预防，感染病人手术，应在标准预防的基础上做好相应的防护。 2.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露处置规范。 3.隔离病人管理规范。 4.洗手设施及方法符合要求。 现场 查看 查阅 资料 未严格执行标准预防及相应的防护，扣2分/次，防护用 品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣1分/件。职业暴露后处置不规范扣1分/次/项。传染病人手术单无标注扣2分/例，手术间无标识扣2分。隔离病人手术后物品、环境处理不当扣2分/例。 洗手设施不符合要求扣2分，洗手方法不正确扣1分/次。4
项目 考核标准 分 值 考核方法 评分办法 实得 分 科室感染控制小组人员不履职的扣1分/次。随机抽考1-2名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重动态管理 10 现场提问 查阅资料 点和不知晓本科履职要求的扣1分/人。院级培训每下降5%扣2分/次。 科室未进行自查（查记录）扣2分。整改措施未落实或无操作性扣1分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣1分/次。不积极配合院感科工作不得分。扣完为止。 10
3 4 手术器械管理 无菌物品管理 消毒隔离及无菌技术 医疗废物管理 各种监测符合要求 5.干手物品一人一用一清洗一灭菌，盛装容器一用一清洗一灭菌。 腔镜、外来器械、植入物管理规范。 1、无菌物品光亮无污无锈，包装清洁平整无破损，标识、储存等管理符合规范。 2、麻醉物品清洁消毒符合管理规范。 1、消毒隔离措施落实到位。 2、无菌技术操作符合要求。 1、医废处置符合《医疗废物管理条例》。 2、各种污物处理规范。 1、消毒剂、消毒器械、无菌物品消毒灭菌监测符合要求。 2、积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。 1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。 2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、禁烟工作。 3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。 动态 15 管理 扣完为止 清洗、消毒、灭菌不符合要求扣2分/项。扣完为止 每做不到一项扣2分。扣完为止 15 每做不到一项扣2分。扣完为止。 15 出现流失不得分。未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/ 次/项。扣完为止。 消毒剂、消毒器械、无菌物品等监测有缺陷扣2分/次/项。 不积极配合工作扣5分。对监测结果未分析整改扣3分/次。扣完为止。 动态管理6 现场查看查阅资料 未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣2分/次。未 按时完成健康教育工作扣2分/次。无相关疾病知识宣教扣1分/次。无健康教育处方发放及记录扣1分/次。科室工作人员在办公区吸烟扣2分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻扣1分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣2分/次。影响医院验收结果不得分。 参照以上标准酌情处理 5 6 7 15 15 8 公共卫生及爱国卫生管理 9 标准上未规定。检查时发现不符合医院感染管理的 10 奖励 科室感控小组活动内容有创新，主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励2分/项/次
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门诊、医技及其它辅助科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100分）
共性部分 序 号 1 组织管理及院感、传染病培训。 1、科室成员知晓并履行相关职责。 2、对新上岗人员进行相关知识培训达100%，科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记录，参加院级培训率＞75%。 3、负责人按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议。 4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。 5、积极配合院感科工作。 2 传染病及 死亡病例 报告管理、慢性病管理 1、门诊及住院日志登记完整、规范 2、法定传染病及公共卫生事件（食物中毒、辐射安全事故等）按时报告，各项登记完整规范。 3、死亡病例按时报告，填写及各种登记完整规范。 4、艾、梅、乙等重点传染病报表、妇幼报表及慢性病报表按时报告，完整、规范。 3 公共卫生及爱国卫生管理 项目 考核标准 分 值 考核 方法 评分办法 科室感染控制小组人员不履职的扣1分/次。随机抽考1-2名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重点和不知晓本科履职要求的扣1分/人。院级培训每下降5%扣2分/次。 实得 分 10 科室未进行自查（查记录）扣2分。整改措施未落实或无操作性扣1分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣1分/次。不积极配合院感科工作此项不得分。扣完为止。 动态管理 现场提问 查阅传染病漏报扣5分/例，迟报扣2分/例。其它缺陷扣0.5分/处。公共卫生事件报告同传染病报告管理。 15 资料 死亡病例漏报扣2分/例，迟报扣1分/例。其它缺陷扣0.5分/处。 未按时完成报表扣2/分/次，其它缺陷扣0.5分/处。 传染病未及时上报导致传染病蔓延甚至暴发的，有传染病暴发趋势未及时报告的一票否决 可呈负数。 未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣2分/次。未按 时完成健康教育工作扣2分/次。无相关疾病知识宣教扣1分/次。无健康教育处方发放及记录扣1分/次。科室工作人6 1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。 2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、禁烟工作。 6 3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。 4 职业防护 1、职业防护用品齐全，使用规范。 2、对所有病人实行标准预防。 5 6 手卫生 消毒隔离及无菌技术管理 7 各项监测符合要求 手卫生设施及洗手方法符合要求 1、无菌物品标识、储存等管理符合规范 2、消毒隔离措施落实到位。 3、无菌技术符合要求。 1、消毒剂、紫外线、灭菌器械监测符合要求。 2、积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。 8 9 医疗废物管理 口腔科管理 口腔器材的清洗、消毒、灭菌符合《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》规范。 检验科、免疫室 1、认真执行无菌技术和消毒隔离制度。做到一人一针一管一带。 2、传染病阳性登记规范。项目至少包括送检科室、病人姓名、性别、年龄、检查项目、送检医师、检验时间、检验结果、检验医师。并及时反馈给保健科和临床医生。 3、菌种培养皿及其它医疗废物管理规范。 4、定期向临床科室公布细菌耐药性监测资料（包括：耐药菌的趋势、前五位的医院感
员在办公区吸烟扣2分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻扣1分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣2分/次。影响医院验收结果不得分。 现场 12 查看 6 查阅 资料 15 动态 管理 防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣1分/件或次。职业暴露处置不规范扣1分/次/项。未实行标准预防扣2分/次。 洗手设施不完善扣2分/处，操作前后未及时洗手或洗手方 法不正确扣1分/次。扣完为止。 消毒隔离措施落实不到位扣2分/次/项 无菌物品管理有缺陷扣2分/次/项。 无菌技术不符合要求扣2分/次。 扣完为止。 监测有缺陷扣3分/次/项 15 不积极配合院感科工作扣5分，对监测结果未分析整改扣3分/次。扣完为止。 出项医疗废物流失不得分，未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/次/项。扣完为止。 高危器械处理不当扣3分/件，其它缺陷扣2分/次，扣完为止。 未执行一人一针一管一带的扣2分/次。 登记项目不全扣2分/处，未登记或未及时反馈扣2分/例。 医废出现流失不得分，未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/次/项。 6 未及时公布细菌耐药性监测资料扣2分/次。 扣完为止。 医废处置符合《医疗废物管理规定》 15 6 7
染病原微生物名称及耐药率）。 放射科 1、传染病及时报告，登记完整。登记项目至少包括开单科室、开单医生、检查日期、病人姓名、性别、年龄、检查结果要、检查医生、联系电话。并及时反馈给保健科和临床医生。 2、结核病人报告、转送执行到位 2、放射工作人员管理及放射防护工作符合要求。 功能科 供应室 严格执行消毒隔离制度和标准防护措施 消毒、灭菌、监测符合《消毒供应中心管理规范》要求 120急救中心 严格执行消毒隔离制度，救护车辆每日清洁消毒，接送传染病人，医务人员应做好标准防护，按要求做好车辆终末消毒 病理科 妇保 科 废弃病理标本、化学性废物等处置符合规范 按照公共卫生服务要求，做好妇保及其它相应工作。 6 6 一处不符合扣2分/次。 未按要求完成公共卫生相应工作扣2分/次。扣完为止。 6 一项不符扣1分/次。 6 6 一处不符合扣1分/次。 一处不符合扣2分/次。 6 传染病漏报扣5分/例，迟报扣2分/例，登记项目不齐全扣2分/处，未登记或未及时反馈扣2分/例。其它缺陷扣2分/项。发现结核病人未及时通知转送的扣2分/例。 放射防护工作不符合要求扣3分/次。扣完为止。 儿保 科 按照公共卫生服务要求，做好儿保及其它相应工作。 标准上未规定，检查时发现不符合医院感染管理的 6 未按要求完成公共卫生相应工作扣2分/次。 扣完为止。 参照以上标准酌情处理 8
10 奖励 科室感控小组活动内容有创新，主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励5分/项/次
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