事故时间________________
事故地点________________
甲方姓名_____________ 驾驶证档案编号或住址________________ 电话______________
交通方式___________ 车号______________ 保险公司名称或保险凭证号____________
乙方姓名_____________ 驾驶证档案编号或住址________________ 电话______________
交通方式___________ 车号______________ 保险公司名称或保险凭证号____________
事故事实：
当事人甲方由___向___行驶，当事人乙方由___向___行驶。因当事人甲方___有《通告》第第___项过错行为，当事人乙方___有《通告》第第___项过错行为，造成甲方车_________位置与乙方车____________位置接触。
当事人签字：乙方____________; 乙方 ____________
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人甲方同意______日内将当事人乙方车修复。
3.当事人甲方同意赔偿当事人乙方事故损失费_______________元(大写); 付款情况_________。
当事人签字：甲方____________ ;乙方____________。
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民提起民事诉讼。
甲方：________________________
乙方：________________________
时间：________________________
