申请人：________________(写明姓名或名称等基本情况)
被申请人：________________(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)
案由：
_______________
_______________
(简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实)。
经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：
_______________
_______________(协议的内容)。
上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。
_____________年__________月___________日
(行政复议机关印章)
申请人：______________(签字)签收时间：_________________
被申请人：_____________(签字)签收时间：________________
