一、基本情况：
学生姓名 班级 性别 联系电话
家庭户口所在地及家庭座机电话
父亲姓名 父亲身份证号 联系电话
母亲姓名 母亲身份证号 联系电话
二、保证内容
为明确学生本人与学校的责任，并有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：
1、走读时间从 年 月xx日起至 年 月 日止。
2、本人保证在走读期间，将严格遵守国家的法律和法规，加强自身安全防范。并保证走读期间所发生的一切行为及其后果（包括因此产生的纠纷、人身安全、财产损失和影响学习及集体活动等）均由本人及本人家长负责，学校不承担任何责任。
3、本人保证在走读期间，积极参加班级和学校组织的有关活动，走读时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。严格遵守学校的相关作息时间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退；由此引起的旷课、旷会等违纪行为，将严格遵从学校的有关规定处分。
4、本人保证在走读期间，本人如有下列情况之一，接受学校给予的纪律处分，情节严重的给予严重警告直至开除学籍处分。
A、在走读期间有违法、违纪行为的；
B、提供虚明骗取走读的。
三、院留存学生家庭户口和学生家长身份证复印件。
四、本保证书一式三份，院学工办、学生本人及家长各执一份。
申请人签字并按手印：
学生家长签字按手印：
20xx年xx月xx日
