第号
列为党员发展培养对象，准备发展加入中国党。
请贵处将该同志的(称谓如父、母等)(姓名)的现实表现、政治历史是否清楚，有无重大历史问题和参加其他社会组织的情况出具证明。
此致
敬礼
委员会
x年xx月xx日
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