委托人：__
身份证号：__
被委托人：__
委托事项：____
委托权限：
1、_____
2、_____
委托时限：自__年__月_日至__年__月__日
备注：本委托书一式三份。签字生效。
委托人签名：__
委托人电话：__
被委托人签名：__
被委托人电话：__
委托日期：____年__月__日
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