_________公司：
我方因承包贵司__________________工程（合同编号：___________），现贵司应支付我方本期工程款，共计：_________元（大写：_________）。因我方原因，现委托贵司将上述款项中的_________元（大写：_________）汇入以下账号：
户名：
账号：
开户行：
汇入以上账号款项视为贵司支付我方的工程款，届时贵司可从我方工程款中直接予以抵扣，若由此引发的一切经济、法律责任均由我司承担，与贵司无关。
委托人：
日期：
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