老年人入院须由本人提出申请，由老人家属或所在单位护送，并签订如下协议：
一、入院应预交医疗押金1000元及3个月生活管理费。
二、已经填写“养老院入住申请表”；已经按照“养老院入住须知”提供老人相关材料；同意“养老院入院老人管理制度”
三、根据“养老院服务等级分类表”确定老人服务等级为xx级。
四、外出请假，私自外出，或食用院外食品，发生事故等，后果自负。
五、老人患病需要检查、住院者，由家属接回检查、住院治疗。
六、老人在院期间，楼内、院内跌倒发生骨折或者突然死亡（猝死、突发性心脏病、脑溢血及其他无法预料的原因）院方应及时通知家属，由家属负责解决，除此以外，院方不承担其他任何责任。老人在院期间，因病死亡，后事料理由家属负责。
入院老人签字：
送养人签字：
养老院
年 月 日
