检 民行提抗 号
(写明接受提请抗诉的人民)：
(申诉人)因与 (对方当事人) (案由)纠纷一案，不服 人民 (生效判决、裁定文号)判决(或裁)，向我院提出申诉。 [由检察机关自行发现的案件写为：我院对 人民对 (原审原告)与 (原审被告) (案由)纠纷案的 (生效判决、裁定文号)判决(或裁定)进行了审查。][由案外人申诉的案件写为：我院受理 (申诉人)的申诉后，对 人民对 (原审原告)与 (原审被告) (案由)纠纷案的 (生效判决、裁定文号)判决(或裁定)进行了审查。]我院对该案进行了审查 (简述审查过程，如审查了原审卷宗、进行了调查等)，现已审查终结。
一、当事人基本情况
申诉人(一审 告、二审 人) 。法定代表人 。
对方当事人(一审 告、二审 人) 。法定代表人 。
(当事人为自然人时，要写明其姓名、性别及居住地等情况。其他案件当事人也要写明。检察机关自行发现的案件可直接写明各方当事人在一、二审中的诉讼身份。)
二、审查认定的案件事实
(写提请抗诉的认定的案件事实)
三、诉讼过程
(该部分中要写明一审、二审判决、裁定的理由及判决、裁定结果。如果判决、裁定认定的事实与检察机关认定的事实不一致的，应简要写明认定的事实。)。
四、申诉主张及反驳意见
(摘要写明申诉人的申诉理由，对方当事人如提出了反驳意见，亦要写明。检察机关自行发现的案件，取消本部分。)
五、提请抗诉的理由
本院经审查认为， 人民(作出生效判决、裁定的)对本案的判决(或裁定) (指出生效判决、裁定存在哪几个方面的问题)。
(结合案件具体情况，分析、论证生效判决、裁定存在的问题及错误)。
经本院第 届检察委员会第 次会议讨论决定(未经检察委员会讨论的，可不写)，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十五条第一款第 项的规定(写明判决、裁定存在的错误或问题符合《民事诉讼法》第一百八十五条第一款规定的何种抗诉条件)及该条第二款的规定(行政案件写为：依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条的规定)，提请你院向 人民(接受提请抗诉的人民的同级人民)提出抗诉。
年 月 日
(院印)
