家中母亲因 于公历 年 月 日 时 分息世劳苦蒙召归回天家，享年 岁。
此生年笃信，天、人认证是创造宇宙万物之永生神的儿女。
吾辈不敢玷辱（父亲、母亲）信仰之尊荣，现遵（他、她）的意愿遗嘱，摒弃封建迷信[亲者：致丧吊唁时，不做花圈、不设花幡、不备祭仪、不带丧服、不用香纸]，简化礼仪程序。
兹定于公历 年 月 日上午 时 分在 举行遗体告别、丧礼仪式。请届时参加。
右禀 （先生、大人）
孤哀子 泣稽首
xxx年xx月xx日
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