反申请人： 出生： 性别： 民族：
身份证地址：
现居住地址：
身份证号： 联系电话：
确认有效的送达地址： 邮政编码：
被反申请人：
法定代表人： 职务：
住所：
联系电话：
第三人：
法定代表人： 职务：
住所：
联系电话：
仲裁请求：
1、
2、
3、
4、
事实和理由：
此致
劳动争议仲裁委员会
附：仲裁反申请书副本 份；
反申请人：
二○ 年 月 日
注：
1、本反申请书供劳动者提起劳动争议仲裁反申请用，用钢笔或其他炭素水笔书写。
2、仲裁反申请书具有明确的申请请求。
3、仲裁反申请书事实理由部分应写劳动关系的建立过程（包含劳动合同签订情况等与争议相关事项）以及劳动争议发生相关事实情节、申请请求的.法律依据。
4、反申请书副本份数应按被反申请人的人数提交。
5、反申请人提供的送达地址如有变更应及时告之仲裁委，否则仲裁委按原送达地址送达仲裁文书视为已送达。
