__________________：
__________________同志（男/女），_________岁，_____________族，系（预备/正式）党员，身份证号码______________________________，
由_____________去_____________________，请转接组织关系。该同志党费已交到________________年_________________月。
（有效期__________天）
（盖章）
_____年_________月________日
党员联系电话或其他联系方式：
党员原所在基层通讯地址：
联系电话：
邮编：
