尊敬的老师：
我叫，现为x大学x级专业学生，学号：。
因十一放假，特请假回家。
家庭详细住址：（注明：该地址为具体前往的地址）
请假时间：9月30日下午3点离校，乘坐车次（汽车，火车，飞机等）
于10月7日下午3点前抵达学校。
本人保证将按车次第一时间返家，不在中途随意逗留。离校期间，将严格遵守学校的管理规定，注意人身安全，不参与违法或危险系数较高的活动。否则，出现一切问题，后果自负。
此致
敬礼！
20xx年xx月xx日
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