尊敬的_:
我因____原因，需请假__(天或节)，从__月__日__时 节——__月__日__时 节，去往地点______，请假期间有效联系方式_____，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生(签字)：__ 家长意见：
班主任意见(签字)： 门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统
一保存、管理直至期末。
时间：_年__月__日
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