根据档案记载，兹证明我单位职工_______________于__________年__________月__________日因____________________死亡，其配偶叫____________________(健在或于__________年__________月__________日因__________死亡)，其生前与__________共生有__________个子女，分别为：_______________、_______________、_______________、_______________，再没有其他亲生子女、养子女、养父母及形成扶养关系的继子女、继父母。死者_______________的父亲、母亲均先于_______________死亡(姓名、死亡时间、地点不详)。
单位(公章)：_______________
__________年__________月__________日
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