申请人：_____________________________
申请人因不服被申请人_________年_________月________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
____________________________________(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：
1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
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